经内镜下治疗胆总管结石100例临床分析

陆兆炯 刘福建 杨军雄 关航

胆总管结石是我国一种常见病和多发病。随着内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)、胆管十二指肠造口术(ECBT)或称乳头开窗术(fistulostomy)、鼻胆管引流术(ENBD)等技术的应用，至今已成为治疗胆总管结石的首选方法。近2年，我们采用上述方法共完成100例病例，现就临床疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009～2011年6月我科住院100例胆总管结石患者。男46例，女54例，年龄28～88岁。胆囊切除术后肝外胆管残留或复发性结石48例;胆囊结石合并胆总管结石15例;单纯胆总管结石37例。合并十二指肠乳头憩室17例，其中憩室旁乳头14例，两憩室间乳头2例，憩室内乳头1例。结石嵌顿乳头4例，急性化脓性胆管炎并多脏器功能衰竭6例。确诊方法：临床症状、生化检查、B超、CT、MRCP。排除标准：重度食管静脉曲张、凝血功能障碍及严重的心肺功能障碍及合并胆总管恶性肿瘤。

1.2器械 采用OLYMPUS电子十二指肠镜(TJF240)，乳头切口刀，针型切开刀、十二指肠乳头扩张气囊、取石网篮、取石球囊、碎石器、高频电发生器、斑马导丝、鼻胆管等。

1.3方法

1.3.1术前准备 术前常规作凝血酶时间、心电图及肝胆胰B超，部分患者行上腹部CT、MRCP检查等，如有异常予以纠正。术前常规禁食6～8 h，术前15 min肌内注射阿托品1 mg，地西泮10 mg，杜冷丁50 mg，咽喉局部麻醉。

1.3.2操作方法 内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)：①先常规ERCP造影，了解胆管宽度及结石大小、部位、数目，决定是否行EST。用切开刀行选择性胆管深插管成功后，缓缓退切开刀，使1/2～2/3切开刀丝露于乳头开口外，并紧贴于乳头的11～12点钟位置，使用纯切开或混合电流，分次切开乳头括约肌，切开的长度应根据结石的大小、胆管末端在十二指肠壁的投影来决定，但不能超过乳头口侧隆起。②经内镜胆管内取石术与碎石术：插入取石篮至胆管中，置于结石的上方，张开网篮，然后向下拉出网篮同时上下晃动，将结石套入其中，略微收紧网篮，将其拖出乳头，留置在十二指肠腔内;对直径超过1 cm的结石，一般先进行机械碎石，将碎石网篮收入塑料管内插入胆管中，张开后将结石完全套入并收紧，在透视下缓缓持续转动碎石手柄，直至结石缓缓绞碎，碎石后再行取石网篮取出结石碎片;最后应用气囊导管进行胆管“清扫”，借以将残留的小结石或碎石清除;取石完毕一般做“阻塞造影”确定无残留结石。③乳头括约肌球囊扩张术(EPBD)：对年龄小于40岁，两憩室间乳头的2例患者，行EPBD，一次取出结石，气囊长度3 cm，直径6 mm，压力8atm，维持压力4 min。④内镜鼻胆管引流术(ENBD)：行胆管深部插管，沿造影导管或切开刀插入导丝，超过至所需引流的胆管，退出导管或切开刀，留置导丝，再经导丝逐渐送入鼻胆管至引流部位，退出内镜，将鼻胆管引出鼻孔，体外粘贴固定。

2 结果

100例中96例常规逆行胰胆管造影(ERCP)成功，成功率96.0%，另4例因结石嵌顿于壶腹部，无法进行胆管深部插管及造影，改行内镜下乳头开窗术，均一次性取出结石。100例中79例一次取净结石，占79.0%，18例2次取石成功，总成功率97.0%，术后常规ENBD。96例造影成功患者中，2例为两憩室间乳头，且年龄均小于30岁，结石较小，行EPBD，一次取出结石，气囊长度3 cm，直径6 mm，压力8atm，维持压力4 min;6例急性化脓性梗阻性胆管炎合并多脏器功能衰竭，先行ENBD，病情改善后再行EST，分次取出结石。3例取石失败，其中2例为毕Ⅱ式胃大部切除术后，造影成功，但内镜置入过长，无法进行取石治疗，1例患者为憩室内乳头，且乳头扁平，乳头切开困难，给予ENBD，一般情况改善后转外科手术治疗。术后并发高淀粉血症(指血淀粉酶在24 h后超出正常值高限3倍以上，无明显腹痛)患者32例，经保守治疗临床痊愈。4例出现发热，血白细胞计数增高，考虑有胆道感染，经有效抗生素治疗后好转。1例持续上腹痛，血淀粉酶增高，复查CT，诊断急性胰腺炎，经内科保守治疗痊愈，考虑乳头机械性损伤或误切胰管开口引起。治疗无切口大出血、穿孔，无死亡病例。术后最短住院3 d，最长21 d，平均6 d。

3 讨论

随着内镜性能的提高及治疗性ERCP技术的进步，内镜治疗胆管结石的成功率可达95%以上。EST是在诊断性ERCP和高频电息肉切除的基础上发展起来的一种胰胆疾病治疗技术。近年来越来越多的胆总管结石患者经EST方法治疗，以往EST对大结石的取石效果不理想，网篮机械碎石等应用后明显提高EST的取石效果，成功率明显上升，国外报道成功率为83.9% ～87.6%，国内报道为92.2% ～98.6%，结石一次清除率89% ～95.7%［1]。EST治疗胆总管结石不受结石大小及肝内胆管有无结石的限制，其结石取出率为98%［2]。许多学者认为EST对胆囊结石并胆总管结石患者经内镜取石后，为患者行腹腔镜下胆囊切除术创造了条件;对既往有胆道手术史而术后胆总管残留或复发结石的患者，可避免再次手术，并被认为是治疗的首选方法。对于缩窄性乳头炎合并胆总管结石患者，该技术不仅能取出结石，而且消除胆总管末端狭窄。对高龄同时伴有内科疾病如心脏病、糖尿病、肝肾功能不全且难以耐受胆总管结石手术的患者，采用EST治疗是一种较为安全的选择［3]。急性化脓性梗阻性胆管炎，多数为老年患者，常伴有心肺脑等重要脏器疾病，机体抵抗力差，多数病情危重，故手术风险大，而ENBD、EST几乎无损伤，操作时间短，无需麻醉及开腹手术，且大多数患者能耐受。EPBD是近年来开展的一种新技术，主要用于直径小于8 mm结石，成功率为85% ～100%，一般适合年轻的患者需要保留Oddi括约肌功能者，或伴有十二指肠憩室或扁平样乳头及有出血倾向患者，ENBD是简便安全的外引流方法，可降低胆胰管内压力，还可进行生理盐水及抗生素的低压灌洗，对感染控制起到积极作用;对化脓性胆管炎先放ENBD，可很快缓解症状，待病情稳定后再取石;对操作时间长，怀疑有残余胆管结石、发热的患者等能降低EST的并发症。ENBD操作成功率95%以上［4]。EST等虽是微创治疗，但也不可避免会出现出血、穿孔、胰腺炎、胆管感染等并发症。高淀粉血症及急性胰腺炎是最常见的并发症，国内外约为1.3% ～33%，死亡率低于1%。其发生主要由于反复多次插管或切割时电凝过度造成胰管开口充血水肿及误切胰管开口或反复注入造影剂于胰管所致。预防办法是尽量避免胰管插管次数，EST时减少凝固电流使用时间，术后行ENBD术，预防性应用抗生素及抑制胰液分泌药物。出血是EST的常见并发症，2% ～5%，死亡率为0.3%左右。避免的方法是切开时使切开刀处于11～12点的位置，切开时采用电切与电凝混合电流，小的活动性出血可用1∶10000肾上腺素喷洒，动脉性出血可用金属钳夹止血。穿孔的发生率较低，据国内外报道显示，穿孔发生率约为0.5%，乳头结构的准确判断、合理的切开、准确的取石及碎石行为能完全避免穿孔。碎石后常导致乳头水肿，残石嵌顿胆总管等可引起胆道引流不畅，诱发胆道感染，预防措施是减少对乳头刺激，行ENBD［5]。综上所述，EST和ENBD等可有效治疗胆总管结石，具有创伤小、并发症少、不用全身麻醉，病死率低，住院时间短等优点，值得推广开展。

［1]张啸.十二指肠镜术．浙江：科学技术出版社，2000，9．

［2]姜海行，唐国都.内镜十二指肠切开术治疗胆总管结石．广西医科大学学报，2002，19(3)：378-379．

［3]孙振兴，许国铭，李兆申，等.ERCP和EST在LC术后的应用价值．肝胆外科杂志，2003，14(2)：80-81．

［4]萧树东，许国铭.中华胃肠病学，2008，1(1)：72-104．

［5]刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学，2008，2(3)：323-346．