儿童部分调节性内斜视手术治疗

周丽君 王怡

部分调节性内斜视属共同性内斜视，佩戴矫正眼镜后，内斜可减轻但不能正位，非调节成分引起的斜视需行手术治疗，为了探讨儿童部分调节性内斜视的手术时机、治疗方法和术后效果，对2004年3月至2011年3月我科手术治疗儿童非调节性内斜视89例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组89例中，男48例，女37例，年龄3～17岁，平均年龄7.2岁。所有患儿术前均1%阿托品散瞳验光，佩戴全矫镜半年以上。有弱视者进行弱视治疗，视力提高到0.8以上或双眼视力平衡≥0.5，再考虑手术矫正。

1.2 术前检查 ①矫正视力 视力为0.5～0.6者20只眼，0.6～0.8者35眼，余均在1.0以上。②屈光状态(用1%阿托品散瞳验光)：均为远视眼，低度远视(＜+2.00)23例，中度远视(+2.00～+4.00)45例，高度远视(＞+5.00)21例，伴有弱视25例。③斜视角测量：用角膜映光法及三棱镜中和法检查两眼分别注视时的裸眼、戴镜、视远及视近斜视角。④眼球运动：10例伴有下斜肌功能亢进，其中V征3例，余正常。⑤同视机行双眼单视功能检查，采用1°～3°中心型各级相应画片。术前双眼单视30例，无双眼单视59例。⑥AC/A比值及融合力的测定 同视机法测定AC/A，融合性分开及融合性辐辏力。

1.3 手术原则及方法 所有患者均经过戴镜治疗半年以上，非调节部分的斜视角≥15△则行手术治疗。手术设计以角膜映光、他觉斜视角及棱镜度数综合考虑，根据AC/A比值、融合力大小及内斜视度数设计手术。AC/A比值高者行双眼内直肌后徙术，AC/A比值低者行双眼外直肌缩短术。内斜视角＜+25△行单眼内直肌后退术，+30△～-60△之间，行单眼一退一截术，斜视度＞+60△做三条肌肉。需要手术矫正的内斜度数是患儿戴全矫远视镜后和裸眼的内斜度数平均值。

1.4 随访 随访1～5年。在随访期间观察戴镜视力，戴镜与裸眼的眼位，眼球运动、注视性质以及双眼单视功能等。并且每隔6个月至1年使用睫状肌麻痹肌检影验光。不出现内斜视的情况下，每年适当减少远视球镜的度数。

2 结果

2.1 术后眼位 本组病例术后随访6～30个月，以最后一次复查为标准。眼位(指戴镜眼位)：治愈(正位＜+10△78例，正位率87.6%);好转(+11△～ +20△)6例，差(＞ +20△)5例。

2.2 双眼单视功能 术前双眼单视30例，无双眼单视59例。术后有双眼单视68例，其中55例有立体视。所有患者术后1.5个月后，再次1%阿托品眼膏散瞳，根据眼位适当调整眼镜度数。

2.3 并发症 术中没有肌肉滑脱，引起垂直性偏斜，感染及巩膜穿孔等并发症。

3 讨论

部分调节性内斜视是屈光调节性内斜或非屈光调节性内斜加上非调节因素所致，故又称为混合型内斜。它的发病机制较为复杂，部分是由于调节的增加所引起，部分可能解剖的异常、神经反射等所致。Park［1］认为：单纯内斜视也可能发生运动并发症，即内直肌由于频繁收缩及增加力量而发生肥大及挛缩，从而增加非调节因素。发病年龄为2～3岁。因2岁前黄斑中心凹发育尚未完善，视锐度及睫状肌调节力尚低，故2岁前多不出现调节性内斜，对于部分调节性内斜视，治疗应先从调节因素着手，充分矫正远视，佩戴全矫眼镜，治疗调节因素，同时在这段时间内尽可能进行弱视训练。如戴全矫眼镜尚残留部分斜视度，观察6～12月可行手术。

斜视手术操作不困难，但要真正做到一次手术成功却又非常困难。内斜视应欠矫10△，内斜视正到内隐斜。术中应考虑到患者斜视度的大小、肌肉的宽度和强度、肌肉的附着点位置、术者的手术习惯及手术台上观察结果。关于手术量的分配，斜视手术的效果受多种因素的影响，手术量不应该单以缩短1 mm后徙1 mm矫正5°来计算，一次手术能矫正者，应尽量一次手术完成，外直肌缩短、后退1 mm矫正2～3△，内直肌缩短、后退1 mm矫正3～5△，一眼有弱视，尽量在弱视眼上进行。对于手术量，从90年代开始，Von Noorden等倡议内斜手术超常量，内直肌后退5～8 mm，减少了手术次数，使一次手术成功率达73% ～84%，而且不影响内转功能。Altinitas等认为作为首次手术，做超常量的双眼内直肌后徙术比3条或4条肌肉手术更为有效而合理。Lee等认为行双眼内直肌后徙术联合非主导眼的外直肌加强术。申长礼等［2］报告在共同性内斜视患儿中，测量内直肌止端至角膜缘距离为5.34 mm，与正常统计值5.5 mm相比要小。故在手术治疗中应从角膜缘测量内直肌的后徙量，这样术后欠矫的机率就会减小。申长礼、杨丽、李菊生等分别观察了标准手术和加大手术效果。标准手术既以带足矫眼镜看近斜视角为准，术中从肌止端后缘开始测量内直肌后徙量，加大手术指AC/A≥3.3，以戴镜和不戴镜看近两种斜视度的平均值来设计手术，AC/A≤3.3，以戴镜看近斜视角设计手术量，术中全部从鼻侧角膜缘开始测量内直肌后徙量，结果证明，加大手术能明显提高正位率，加大手术加大了手术量，同时也避免解剖因素异常如内直肌附着点异常所引起的矫正不足，同时也观察到加大手术能降低AC/A比值，而增加了融合功能的恢复，加大了控制眼位的代偿能力。我们采取加大手术方式。

立体视是双眼单视的最高级形式，是人类双眼对三维空间的知觉，它的建立受诸多因素的影响，斜视对于建立立体视的影响最大［3］。在双眼视觉发育的关键期内，任何异常视觉经历，特别是由于视轴不平行引起的异常视网膜对应或一眼抑制均可能使尚未发育的双眼视觉停止［4］。儿童的视觉在发育期具有可塑性，Fawcett等［5］研究发现双眼视功能发育的敏感期高峰在3.5个月龄，完成双眼视觉发育年龄约在6岁。发病年龄越小，立体视恢复越差。王志安研究1岁以前患病，双眼视觉很难恢复，3岁前和3岁后患病儿童双眼视觉差异非常显著，眼位偏斜造成的损害是双眼视觉逐渐消失，治疗是再恢复过程，本组病例在术前有双眼单视者30例，术后为68例，所以手术矫正眼位后经过功能训练，可促进双眼单视功能形成，建立正常视网膜对应，早期手术，积极处理，保护和挽救双眼视觉，使远近立体视觉恢复，以尽可能获得功能治愈。

［1］Parks MM.Ocular motility and strabismus．London：Harper，1975：102-104．

［2］申长礼，刘志平，冯雪亮.部分调节性内斜视手术治疗的临床观察.中国斜视与小儿眼科杂志，1995，3(2)：156．

［3］李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996：2850．

［4］Fawcett SF，Wang YZ，Birch EE.The critical period for susceptibility of human stereopsis.Invest Ophthalmol，2005，46：521．

［5］甘晓玲，郭静秋.斜视与立体视觉.中华眼科杂志，1990，26(1)：29．