断指再植术传统疗法与新型疗法的护理体会

李艳茹 杨鑫

断指再植术传统疗法与新型疗法的护理体会

李艳茹 杨鑫

断指再植是指失去血液供应的离断指体，通过骨科与显微外科手术重建其血液循环，使指体获得再生的手术。自1963年首次报道断指再植成功后［1］，随着显微外科技术的发展和普及，我国断指再植技术、病例数量、再植难度及成活率达到世界先进水平，总成活率不断上升，最高可达97.0% ～98.2%，从根本上提高患者的生活质量。所以满足患者手术前后的生理、心理需求，术后给予精心的护理，对断指再植的成活有非常关键的作用。

断指再植护理的发展;类型分期;急救保存;新型疗法;术后护理

1 断指再植护理的发展

随着断指再植技术的不断进步，其护理技术也在探索中日臻完善。断指再植护理经过了3个阶段:初期为探索护理期，中期为科学化标准化护理期，目前发展为全程康复护理期。

1.1 探索护理期 早在创伤显微外科发展的初期，由于断指再植临床观察经验较少，理论不完善，无可供观察指标，使护理工作缺少计划性和针对性，处于探索阶段，往往事倍功半，甚至延误了手术探查抢救再植指的机会。

1.2 科学化标准化护理期 随着显微外科的发展，理论知识不断完善，大量的临床病历积累，1983年杜翠霞首先提出了皮肤温度的观测与再植成活的关系。

1.3 全程康复护理期 显微外科的发展加深了人们的认识，断指再植后的成活并不是再植成功的唯一标志，“成功”的定义应当是使患手恢复良好的外观和功能［2］。

2 断指分类

按离断程度:分为完全离断伤、不完全离断伤、特殊类型断指

2.1 完全离断伤 指极少软组织牵连或者根本没有牵连称为完全离断伤。

2.2 不完全离断伤 指大于断面软组织总面积的1/4可称为不完全离断伤。

2.3 特殊类型离断伤 旋转撕脱型离断伤、小儿断指、自伤性断指再植

3 术前急救与保存

离断指体能否正确给予急救处理和恰当保存，直接关系到指体再植存活的成功率。

3.1 急救处理 现场应以抢救生命为主。肢体完全离断者，一般血管回缩后可自行闭塞，采用加压包扎就能止血。途中应注意平卧、保暖，并要建立静脉通路，必要时可输血、右旋糖酐、葡萄糖盐水等，继续观察伤员的全身情况和局部渗血情况。

3.2 断指的保存 断指应冷藏保存，应保存在低温环境中，以降低组织细胞的耗氧量，用无菌或清洁布类包裹，外由清洁塑料袋包裹，周围是冰块，禁忌直接浸泡在冰块或冰水、酒精等刺激性液体中，忌用各种消毒药水涂擦，以避免组织细胞的损伤，蛋白凝固而影响指体的成活与功能恢复。

3.3 断指再植的适应证与时限 指在常温下指体离断至重建血循环的时间，一般不超过6 h，如气温低或经过冷藏，则相应延长时限，所以再植的时限与指体损伤的程度、环境温度、断指保存方法等条件有关。

4 新型疗法的应用

常规给予消炎、抗凝、抗痉挛治疗，近来随着医学的不断发展与进步，新兴的指端侧切渗血联合小剂量肝素钠治疗断指再植术后静脉危象可取得良好效果。一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500～1000 ml，持续4～6 d。

5 断指再植的术后护理

5.1 环境 病房整洁，保持空气流通、控制探访人员，防止交叉感染。紫外线消毒房间每日1～2次，室温控制在24℃ ～26℃之间，湿度60% ～70%，如温度过低使血管痉挛阻碍血液循环，过高则加速组织耗氧代谢。

5.2 体位 术后需绝对卧床7～10 d，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀局部应制动，保持功能位。

5.3 再植指血运及指体色泽观察 术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。术后24～72 h内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1～2小时观察一次，综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指针。断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。

5.3.1 指体温度 指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。术后常规应用皮肤测温仪进行接触检测，并及时记录。

5.3.2 毛细血管回充盈观察 手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。

5.3.3 指腹张力 再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低。

5.3.4 指端侧方切开出血等情况 指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。

5.4 止痛与禁烟指导 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3～4 d给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。

5.5 饮食指导 说明创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁食过酸过辣等刺激性食物。

5.6 功能锻炼 使成活的指体获得正常或接近正常的功能是再植的目的。积极地康复治疗可获得满意的功能。经过临床实践与观察，我们主张术后第3天可开始被动活动，但肌腱尚未愈合，只能在护士指导下被动活动患指。患者出院后，嘱其应继续坚持患指功能锻炼，并随诊观察半年至一年。

5.7 心理护理 断指多为意外发生，对患者心理上是一种严重打击，当得知术后发生血管危象需侧切放血治疗时，患者紧张、焦虑、恐惧等不良情绪更为明显。针对患者的心理问题，护士多与患者沟通，同时做好家属的工作，加强对患者的支持，向患者及家属解释侧切放血治疗的目的，告知紧张、焦虑、恐惧等情绪科导致血管痉挛，家中再植指坏死的程度，安慰、鼓励患者，使其增强治疗信心。

6 小结

随着显微外科技术的完善与发展，断指后再植的成活率逐年增高，断指后再植的成活率不仅与现场的急救、对断指再植手术适应证的认识、离断手指的保存以及再植技术密切相关，同时护理技术及经验也是提高断指后再植成活率的保证之一。因此，我们只有不断学习新知识，新技术，基于人道主义立场，紧跟医院发展的步伐，才能为患者提供更科学、更优质、高效的护理服务。

［1］程国良.断指再植的20年回顾.中华显微外科杂志，1998，12(2):193．

［2］李庆泰，刘君.多指再植和功能恢复.中华手外科杂志，1998，14(2):28-29．

136001吉林省四平市第一人民医院