冷光源照明下治疗102例高血压脑出血的体会

孟少华 高丽英

高血压脑出血发病率高多见于老年患者，病死率高达40% ～70%［1］，临床寻求有效的治疗方法对提高治愈率，减少病死率极为重要。我院自1998～2010年以来采用小骨窗治疗高血压脑出血102例患者，取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 102例患者，男67例，女35例，年龄35～76岁，平均56.8岁，发病前均有高血压史，激发出血因素：情绪激动，天气寒冷等气候因素，劳累等。活动中发病较多。

1.2 病例查录标准 ①血肿量≥30 ml。②排除高血压外的其他疾病引起的出血。③出血压迫造成呼吸循环衰竭，双侧瞳孔散大排除在外。

1.3 临床表现 深昏迷5例，中度昏迷～浅昏迷26例，意识模糊26例，嗜睡33例，神志清楚12例，GCS评分13～15分15例，9～12分56例，8～3分31例。肢体活动：一测体完全偏瘫86例，不完全偏瘫19例，7例偏瘫不明显。21例出现单侧瞳孔散大，瞳孔散大至手术时间10 min～2 h。

1.4 出血部位 出血量及中线移位情况：基底节出血88例，其中壳核内侧壁24例，外侧出血64例，皮质下出血14例，出血量：35 ml 21例，35～45 ml 26例，45～55 ml 35例，≥55 ml 20例。102例高血压脑出血患者中89例CT表现有不同程度的中线结构移位，平均移位8.3 mm，有不同程度的脑室、脑池受压变形，血肿周围脑水肿不明显。

1.5 手术方法 神志清醒的患者采用局麻+基础麻醉，其余患者均采用插管全麻。根据术前CT选择最厚层面为入颅部位，头皮切口约6～8 cm直切口避开功能区及外侧裂大血管区，颅骨钻孔，用咬骨钳扩大骨窗约5 cm×5 cm，先在硬膜上切一小孔约2 mm，电凝软脑膜血管后用脑穿针穿刺血肿，见有暗红色陈旧血凝块及渗液吸出，此时脑组织下陷后再放射性切开硬脑膜并悬吊硬脑膜。避开大血管区作皮质切口约2 cm用脑压板沿穿刺道边吸引边分离至血肿部位，在冷光源头灯良好照明下，用细吸引器管在血肿中心吸出陈旧性凝血块，尽量吸净血块。血肿壁尽量保护不干扰，血肿壁出血点用双极电凝止血彻底，放明胶海绵或止血纱布止血，冲洗血肿腔见无活动出血，冲洗液清亮后，术腔中放置直径约4 mm硅胶管，硅胶管前端剪成2～3侧孔，头皮另戳孔引出。硬脑膜采用人工硬膜减张缝合，关闭头皮切口。术后复查CT，清除血肿满意后1～2 d拔除引流管。

2 结果

手术时间约60～90 min，平均75 min，术中清除血肿与原血肿比率为86.5% ～100%。剩余部分血肿经保守治愈，其中有9例再出血，经二次血肿清除。随访3～6个月;疗效评价根据GCS评分预后，死亡6例，植物生存4例，重残7例，中残25例，良好60例，总有效率94.1%。死亡原因：3例死于严重的肺部感染，2例死于严重的脑水肿造成的脑干功能衰竭呼吸停止，1例死于消化道出血。

3 讨论

小骨窗手术治疗高血压脑出血是根据CT图像选择血肿最大截面，颅骨钻孔后咬成5 cm×5 cm的骨窗，先硬膜切一小孔电凝软脑膜血管，用脑穿针穿刺血肿，抽出部分血肿及渗出液，待脑组织塌陷后，放射状剪开硬膜，选择脑表面无血管区，脑皮质切开约2 mm，用脑压板牵开，边吸引边分离，沿穿刺道渐达血肿腔，在血肿中心缓慢将血肿吸除。较传统骨瓣开颅及颅骨钻孔血肿抽吸有如下优点：①创伤小，入颅快，手术过程简单，因此减少了手术中因手术造成的出血量。②脑暴露时间短，减少了术后颅内感染的机会。③术中可直视下清除血肿及止血，能减少术后再出血的机会，克服了颅骨钻孔血肿抽吸之不足。④术中牵拉轻，减少了因手术引起的脑组织损伤，进而减轻术后脑水肿反应。高血压脑出血小骨窗治疗成败的关键，我们体会有如下几点：①手术时机是关键，尽早清除血肿，出血后3～6 h清除血肿能减少出血后因血肿压迫造成的脑继发性损伤，术后效果较好，如果患者出现双侧瞳孔散大，脑干功能衰竭再手术就完全失去意义;②术中一定在血肿中心操作吸除血肿，边吸除边冲洗，避免损伤血肿壁，以免带来活动性出血，止血困难，造成术后再出血。这与多家认为的应在血肿中间吸引，不应超过血肿边界以免导致创面渗血的观点相一致［2］;③术后管理亦是抢救成功的关键，术后血压的控制是至关重要的。脑出血原因多是高血压引起，术后血压过高能引起再出血，血压过低影响脑灌注，血压控制在160-140～100-90 mm Hg较为理想。术后体位及引流管的管理在治疗过程中亦不可忽视，往往血肿清除后，脑组织塌陷较明显，加之清除血肿后术腔空间较大，此时脑组织在颅腔中有较大的活动空间，术后翻身时，头部体位改变易造成桥静脉撕裂而形成颅内血肿。术后引流管适当限压，引流袋高于耳屏平面6～10 cm，可防止过度引流，造成大量脑脊液丢失形成迟发性颅内血肿。

小骨窗手术治疗高血压脑出血术中还应注意以下几点：①麻醉的选择对于能配合的患者采用局麻+基础麻醉对患者干扰小，术后恢复快，而对于躁动不安不能配合的患者最好用全麻较安全，有利于术中操作。②切口的选择，一般根据头颅CT选择血肿截面最大的层面为中心，头皮直切口或弧形切口长约6～8 cm。③术中止血问题，高血压脑出血手术时出血点多已停止，血肿清除后，血肿壁的活动性出血，要在充分的照明下彻底止血，血肿壁的渗血，可用止血纱布或明胶海绵压迫止血多能停止，血肿尽量清除干净，减少损伤血肿壁造成难以控制的血肿壁渗血。

近几年来我们多采用冷光源下小骨窗手术治疗高血压脑出血患者总的体会：手术入路快，创伤小，时间短，术中出血少，能在直视下止血，术中尽量大限度的清除血肿块，充分减压，再出血发生率低，术后患者本组总有效率达94.1%，不失为治疗高血压脑出血有效的方法。

［1］段国升，朱诚.手术学全集.神经外科卷．北京：人民军医出版社，2009：303．

［2］赵冬冬，黄光富，谭海斌，等.高血压脑壳核出血的显微外科治疗. 中华神经外科杂志，2006，22(9)：560-561．