老年急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的体会

吴绍峰 俞可克 甄茂川 黄学峰

急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，随着社会的老龄化，老年急性胆囊炎患者也日益增多。我院自2000年1月至2010年12月有149例老年急性胆囊炎患者接受腹腔镜胆囊切除术，现就本病的临床特点和治疗体会进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组149例患者，男68例，女81例，年龄60～88岁，平均年龄69.3岁。既往有慢性胆囊炎、胆囊结石病史125例(83.9%)，多数患者的病史都在2年以上，最长的有32年，均有反复发作史。有112例(75.1%)合并有1～4种不同类型内科并存症，其中心血管疾病94例，高脂血症76例，糖尿病35例，合并慢性支气管炎或肺心病23例，肝硬化门脉高压5例。急性胆囊炎发病时间＜72 h 103例，＞72 h 46例。

1.2 手术方法腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)144例，其中13例急诊手术，中转开腹5例。本组手术均在全麻插管下进行，常规建立CO2气腹(气腹压力8～10 mm Hg)，先探查腹腔，评估胆囊炎症程度及粘连情况，判断能否行LC。LC全部四孔法手术，胆囊张力大者先行胆囊穿刺减压，游离胆囊三角及后三角，分别离断胆囊管及胆囊动脉。腹腔镜下顺行胆囊切除126例，其中8例为胆囊大部分切除，残留胆囊黏膜行电烧灼破坏，顺逆结合切除15例。网膜孔腹腔引流48例，术后48～72 h拔管，使用抗生素2～5 d。

2 结果

144例腹腔镜手术成功，成功率96.6%，手术时间25～155 min，平均58.5 min。中转开腹5例，其中2例探查时发现腹腔内严重粘连即行中转开腹手术，3例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清，均为发病＞72 h;术后病理示胆囊壁炎症:单纯性胆囊炎75例，化脓性胆囊炎51例，坏疽穿孔性胆囊炎23例。术后肺栓塞1例，下肢深静脉血栓2例，手术时间均＞120 min。术后第3天下床活动时猝死1例(家属拒绝尸解)，148例治愈出院。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术由于其创伤轻、对机体内环境影响小、术后疼痛轻、肺部并发症少及术后恢复快等优点，早已成为治疗胆囊良性病变的金标准，同时也是为急性胆囊炎患者的首选治疗方法。老年患者由于机体反应性差，在一味强调保守治疗过程中有造成胆囊坏疽穿孔的危险，及时实施腹腔镜胆囊切除术能够让老年急性胆囊炎快速康复。随着腹腔镜技术成熟和经验的积累，LC并发症已逐渐下降。故在确诊为老年急性胆囊炎，全身情况允许下以LC手术为宜[1]。

3.1 老年急性胆囊炎的临床特点

3.1.1 老年急性胆囊炎患者的特点老年患者的生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻。由于胆囊动脉多为一支终末支，急性炎症时，伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉多有痉挛、栓塞，致使胆囊病变进展快，易发生坏疽性穿孔。本组中有149例以胆囊炎急性发作就诊，有23例发生胆囊穿孔。

3.1.2 合并疾病多，手术风险大据统计，老年胆道疾病患者的伴发病发生率可以高达42%～54%[2]。本组并存内科疾病75.1%。并存疾病增加了病情的复杂性和危险性，给诊断和治疗带来困难，严重影响生理耐受能力，手术病死率高。本组中1例术后第3天下床活动时猝死即体现了老年胆道疾病患者手术的风险性。

3.2 围术期准备老年人脏器功能均有不同程度减退，并且往往合并有多脏器疾病。本组并存内科疾病高达75.1%。我们认为恰当的围术期处理，对老年急性胆囊炎患者，尤其是同时合并内科疾病的高龄患者显得特别重要。术前详细询问病史，进行心肺、肝肾功能和各项代谢、生化检测，对重要脏器功能作比较全面的评估，以决定手术方式和选择手术时机，能有效防范和前瞻性控制术中、术后并发症的发生。合并糖尿病的患者，在术前控制血糖的同时，还应考虑到感染、手术、输液对糖代谢的干扰，争取把血糖较稳定地控制在7.8～10 mmol/L，术中及术后48 h内定时监测血糖、酮体及尿糖以调节胰岛素的用量。对需急诊手术的糖尿病患者，我们给予胰岛素加入盐水中滴入，保证血糖基本正常。高血压患者血压应控制在(160～170)/(90～100)mm Hg范围内可考虑手术。本组中有13例急诊手术的高血压患者，术前血压大于200/110 mm Hg，我们给予硝酸甘油10 mg加入50 ml的生理盐水中，每小时3 ml微泵维持，术中术后血压控制基本正常，并加强心肌保护措施，无一例发生高血压危象。

3.3 手术操作安全处理胆囊三角是LC手术的关键。由于老年患者多有反复发作史且病史长，胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者也较多，手术难度大。本组患者常规采用四孔法手术，胆囊肿大者应先行胆囊穿刺减压，胆汁送细菌培养，有利于钳夹胆囊壁，有效暴露术野;按照“三管、一孔、一脏器”的分离方法，对粘连较重者应先从肝缘开始，沿胆囊壁游离显示小网膜孔，从哈氏袋外侧及胆囊后三角开始分离，紧靠胆囊壶腹部切开浆膜层，利用吸引器推、吸，钝性解剖胆囊三角及后三角，有效避免胆管损伤。若胆囊三角解剖不清，未能明确“三管”关系，应及时行中转开腹手术。若嵌顿性结石，可先将胆囊管壁切开，取出结石后有利于胆囊三角的显露，在胆囊与肝脏紧密粘连、胆囊壁层次不清，或者在严重肝硬化情况下，可采用胆囊大部分切除，残留胆囊黏膜行电凝破坏，切勿强行胆囊全切，以免造成胆囊床出血、胆漏，因此增加不必要的中转开腹手术。对胆囊三角解剖不清、胆囊切除困难、胆囊壁坏死的患者，我们认为行胆囊大部切除较安全，能避免肝外胆道损伤，有效缩短手术时间。本组中无一例行胆囊造瘘术，因为我们考虑到目前技术条件下只要安全处理胆囊三角，无论是胆囊全切或者胆囊大部切除，均具有彻底清除病灶，不需二期手术等优点，达到微创目的，更有利于老年患者快速康复。网膜孔放置腹腔引流管，可减少术后腹腔局部积液，有利于术后及时发现出血及胆漏等并发症。

3.4 重视LC后下肢深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis DVT)血液瘀滞，静脉内壁损伤和血液高凝是形成DVT的重要因素。而LC手术中CO2气腹加重了这些因素，使LC后发生DVT的风险增高。高龄患者多有高血脂、糖尿病，血液呈高凝状态[3.4]，CO2气腹形成腹内高压，使下腔静脉回流受阻，影响下肢静脉回流，气腹压力越高、持续时间越长，LC后发生DVT风险越高[5]。LC采用的头高位，并向左倾斜15°，致使左下肢处于机体的最低位置，是左下肢容易引起DVT的一个因素。本组患者术后1例肺栓塞、2例DVT，手术时间均超过2 h，高度提示在较长时间CO2气腹条件下老年患者LC术后DVT形成的危险性。因此，本组患者均采用低CO2气腹压力(8～10 mm Hg)，对于疑难患者，必须由具备娴熟腹腔镜手术技巧的内镜外科医生操作;遇到腹腔黏连严重，则及时中转开腹手术，尽可能缩短手术时间，减少DVT诱发因素。术中体位的调整，采用下肢充气压迫绷带及弹力袜也不失为一预防措施。术后适当抬高患下肢，早期下地活动，有助于降低DVT形成。高危患者术后可静脉滴注低分子右旋糖酐预防DVT形成。当然，非气腹腹腔镜手术也是一个合理的选择。

3.5 重视CO2气腹对心、肺功能的影响合理的CO2气腹对正常机体心、肺功能的影响是短暂的，大部分患者一般是能够耐受的。而CO2气腹对有伴随病变机体的心、肺功能有显著影响。CO2气腹导致心脏前、后负荷增加，从而心室壁张力上升，心肌氧耗增加;另一方面，心输出量减少、心律失常等因素将导致冠脉灌注减少，从而加重机体的心功能不全。Feig等[6、7]回顾分析伴有心肺疾病的患者在LC中的血流动力学变化，发现MAP、SVR、PCWP均有显著的增加，但通过血流动力学的监测及药物干预，大部分安全地完成了手术。但其中1例在建立气腹后32 min，射血分数、混合血氧饱和度严重下降，被迫中转开腹手术。因此，对于高危患者，LC中需加强血流动力学、血氧饱和度的监测。

CO2气腹对呼吸功能有负面影响[8]:CO2气腹时，CO2充气过程中腹内压的改变对呼吸力学有明显的影响，动脉血PCO2升高、pH下降，可引起高碳酸血症、酸中毒、降低氧合作用[9]。即使是全麻下控制呼吸也如此，且与体位、手术时间及气腹充气速度的快慢等因素有关[10]。在CO2气腹条件下，慢性肺功能不全机体易发生血流动力学紊乱和肺通气障碍、顺应性降低，导致肺功能损伤，且气腹压力越高损伤越显著。现认为对于原有肺功能障碍的患者，术中增加给氧浓度和通气量的措施应尽早实施，应密切监护，必要时可采取降低腹内压、尽量避免头低位、暂时放气以及相应药物治疗等措施。

总之，老年急性胆囊炎患者合并症多，手术耐受性差，手术应力求简单有效，避免范围大、切口暴露不良和复杂的手术。应遵循尽量简单手术操作，缩短手术时间，减少手术打击的原则，在全身情况允许下，较低(8～10 mm Hg)气腹压力下的LC是老年急性胆囊炎适宜、有效的治疗手段。

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