中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血26例分析

高明 詹鑫

临床上约有15%的患者行全脑血管造影，未发现出血责任部位，约有68%全脑血管造影阴性的SAH主要发生在中脑周围，定义为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)。［1］PNSH是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，其临床表现、治疗和预后均具有特异性:临床症状较轻，很少发生再出血、继发性脑血管痉挛及脑积水，患者预后较好。2007年3月至2009年9月，我院收治自发性SAH患者270例，其中PNSH26例。现将其临床特征分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 26例患者中，男14例、女12例，年龄33～75岁，平均56岁。合并有高血压病史21例，糖尿病病史10例。患者均急性起病，均无明显诱因起病。临床表现为轻度头痛，恶心，非喷射性呕吐。Hunt-Hess评分26名患者0级1例;Ⅰ级3例;Ⅰ级22例。

所有患者发病72 h内行头部CT检查，按部位划分:其中出血部位在脚问池10例，鞍上池18例，四叠体池3例，外侧侧裂池6例。22例患者于发病后3 d内行头部CTA检查均未见明显血管异常。4例发病3 d内行MRI检查，均未发现异常;以上26例患者于发病1周后行全脑血管造影术均未见明显异常。

2 治疗及结果

26例患者无需强制性卧床和限制活动，住普通病房，不用或使用小剂量甘露醇脱水降颅压治疗、6-氨基己酸止血抗纤溶、镇静、防止便秘等治疗，10～20 d患者头痛缓解，均未再发生出血、脑积水、继发性脑血管痉挛、电解质紊乱、心律失常等并发症。发病15～20 d复查头部CT均示出血吸收。患者平均住院2周治愈，出院后随访1～3个月，均未见复发。

3 讨论

自1985年荷兰神经病学家van Gijn等［2］提出PNSH这一概念后，越来越多的研究证实这种良性非动脉瘤性出血预后良好，恢复期短，绝大多数再出血风险小。1991年，Rinkel等描述了PNSH的标准定义，“出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿。”四叠体池出血也是PNSH的一种类型，构成了PNSH总数的1/5。［3］

58%PNSH患者的基底静脉保持较原始的回流形式，直接回流到不同的静脉窦，而不是主要回流到大脑大静脉系统。［4］PNSH可能的出血原因有静脉出血、动脉穿通支破裂、毛细血管渗血和基底动脉壁内血肿的低压力性出血。也有报道可能与桥脑前纵裂静脉、脚问静脉、后交通静脉出血有关。高血压、糖尿病是PNSH发病中主要的危险因素。PNSH临床表现为头痛逐渐加重，病情进展缓慢，少有意识丧失和局灶性神经症状。本组26例PNSH的患者，占同期自发性SAH的9.6%，平均年龄56岁，有高血压病史者21例(占80.7%);患者均有头痛(以轻～中度胀痛为主)，发病后均无意识丧失以及局灶性神经功能缺失。Hunt-Hess分级均为0级～Ⅱ级。本组未出现再出血、继发性脑血管痉挛及脑积水等并发症。PNSH的诊断主要依赖于临床表现和影像学检查，特征性的CT或MRA征象是其主要的诊断依据。早期(发病24 h内)CT表现符合Rinkel标准，可高度怀疑PNSH。Taschner等［5］发现:用CTA检查颅内动脉瘤的敏感性和特异性分别为100%、83%，就针对动脉瘤体及瘤颈大小而言，CTA与DSA有很好的一致性，尽管DSA检查阴性是PNSH与动脉瘤性SAH的主要鉴别依据，但DSA为有创检查，存在0.5%的致残率，而目前CTA检查的敏感性高达95%，可检出5 mm以上动脉瘤。故对临床表现和早期cT检查符合典型PNSH者，更适宜选择CTA检查，以免出现DSA的并发症。本文中对26例患者行头部CTA及DSA检查均未见明显异常，同时未因行DSA而出现术后并发症。对出血进入视交叉池、侧裂池或纵裂池者，为避免漏诊椎基底动脉瘤破裂出血，可首选DSA明确诊断。

过去普遍对PNSH患者采取与动脉瘤性SAH一样的治疗原则，近年来，随着对PNSH的进一步认识，治疗模式发生了变化。目前的治疗包括对症治疗、心电监护、血清生化指标监测、脑积水情况动态观察等，不再要求患者严格卧床休息;而魏伟［6］等对30例PNSH患者进行13～60个月随访，发现所有患者均无永久性神经功能障碍，仅2例患者未能恢复原工作，2例患者有间歇头痛、易疲劳等。本组患者26例经内科保守治疗，2～3周内出血患者均常规应用甘露醇脱水、6-氨基己酸止血等治疗，出血全部吸收，平均2周治愈。出院后随访1～4个月，均未复发，提示本病预后良好。

［1］ CANHAO P，FALCAO F，PINHO-E-MELO T.Nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage.JNeurol，1999，246(6):492-496．

［2］ Van GIJN J，Van DONGEN K J，VERMEULENM，etal.Perimes-encephalic hemorrhage:a nonaneurysmal and benign form of subarachnoid hemorrhage._Neurology，1985，35(4):493-497．

［3］ Rinkel GJ，Wijdicks EF，Vem leulen M，et al.Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage:CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture.AJNR Am JNeuroradiol，1991，12(5):829-834．

［4］ Watanabe A，Hirano K，Kamada M，et al.Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid haemorrhage and variations in the veins.Neuroradiology，2002，44(4):319-325．

［5］ TASCHNER C A，THINESL，LERNOUTM，etal.Treatment decision in ruptured intracranial aneurysms:comparison between multi-detector row CT an giography and digtal subtraction angiography.JNeuromdiol，2007，34(4):243-249．

［6］ 魏伟，刘兵.中脑周围蛛网膜下腔出血32例临床分析及长期随访研究.中华神经外科杂志，2007，23(3):191-193．