全膝关节置换术围术期的康复训练

李克芳

全膝关节置换术围术期的康复训练

李克芳

膝关节疾病如:类风湿性关节炎、骨性关节炎等导致严重的关节疼痛、不稳、畸形,造成日常生活、活动严重障碍,经保守治疗无效或效果不佳时,人工膝关节置换是一种十分有效的治疗方法[1]。而人工膝关节置换术只是给患者有了改善功能的条件,要达到恢复功能的目的,围术期的康复训练至关重要。为探讨康复训练的重要性,作者自 2006年 1月至 2008年 1月对 21例人工膝关节置换的患者进行了系统的康复训练,收到满意效果。

1 资料与方法

1.1 对象 河南省南阳市中心医院 2006年 1月至 2008年 1月收治行人全膝关节置换术的患者 21例 34膝、男 8例 13膝、女 13例 21膝、年龄 56～75岁,平均(65.2±3)岁。 所有患膝术前均有不同程度疼痛,屈曲 挛缩 畸形、平地行走、上下楼梯及下蹲功能障碍,无糖尿病、心肺的严重内科疾病。体重不超过 80kg,术后伤口 I期愈合,无并发症发生。手术均选用同一厂家、同种材料假体。

1.2 方法

1.2.1 术前康复训练。膝关节疾病的患者由于疼痛,病程长,腿部活动少,多伴有股四头肌萎缩及不同程度的膝关节畸形。活动受限,术前进行功能锻炼,可促进股四头肌和膝关节功能的恢复,为术后的功能锻炼做好准备。①股四头肌等长收缩练习:患者取仰卧位,膝关节静止不动,踝关节保持功能位,患者左手置膝关节屈面,右手置膝关节伸面,轻轻按住膝关节,嘱患者要用力收缩股四头肌,使其持续 5s后放松 1次,锻炼 200次/d,分四、五次完成;②直腿抬高练习。患者可仰卧、俯卧、侧卧,健侧膝关节屈曲,避免对腰椎产生压力,患侧膝关节伸直,踝关节功能位,抬腿高度离床 10cm左右,保持姿势 10min(时间太短起不到肌肉收缩效果,太长会使腿部酸胀)。在练习此动作时避免患肢髋关节外展,否则会加重患肢疼痛;③沙袋练习。根据病情在患者踝部加上沙袋、枕头等重物进行直腿抬高练习,以增加股四头肌的肌力。物重 2～4 kg、3次/d每次 10min;④膝关节主动屈伸功能锻炼。患者患肢小腿下垂至床边,膝后垫一枕头,练习屈伸活动,或直立位,手扶床头床尾,由直立位逐渐练习半蹲位每 20次为一组,每天三组,直至最大限度下蹲。

1.2.2 术后康复 ①术后第一周,TKR术后第一天开始使用气压式四肢血液循环促进装置(足底静脉泵)进行治疗 2次/d、20min/次,以促进下肢血液循环,防止深静脉血栓的形成,以取得良好的疗效,术后当天垫高患肢 20～30度,并保持膝关节于伸直位,麻醉消失后即开始做患侧踝关节的背伸和跖屈环绕运动。每天重复训练 2～3次,每次 15～20min,以减轻足部水肿,锻炼强度以患者不感到疼痛及疲劳为宜。术后24～48h在腰麻置管内注药(止痛)拔管后切口负压引流管拔除前应用持续被动运动即CPM器给予患肢在无痛状态下的被动运动。以增加关节的活动度,CPM角度从 0～40度开始,1个来回 /min,持续锻炼 1h,2次/d,以后逐日增加 5～10度术后 2周内屈膝超过 90度[2]。否则待后期瘢痕形成后,进行功能锻炼效果不佳。注意使用 CPM时应夹闭引流管,以防负压作用而使引流管内血液回流造成污染,同时在医务人员指导下进行关节主动活动,如坐位、腿伸直,足下放一圆枕将足抬高,膝下悬空,下压膝关节;坐床边、小腿下垂缓慢伸膝关节,踝关节背屈等练习。术后 2～7d进行患肢股四头肌舒缩功能锻炼,患者平躺,下肢伸直,患者做股四头肌静力性收缩。每次保持 10s,每天练习次数可根据患者自身情况而定。同时要进行直腿抬高训练,可根据患者体力尽可能增加主动抬起高度,具体方法为:患者半卧式坐位,足尖朝上绷紧腿部肌肉,微慢直腿抬高,高度为足跟距床面 20cm为宜,如果抬不到 20cm要保持悬空,保持 10s左右,然后放下,三、五次为一组,每天三、四组,如果不能主动做直腿抬高运动,可在床上方固定一滑轮,用吊带缚住患侧踝关节,另一端由患者控制、手拉吊带协助完成直腿抬高动作,要求患者尽量抬高患肢并逐渐减少手的帮助,向主动完成这一运动过度;②术后 2周重点加强关节主动运动,增加活动度,进行主动 初步步态训练。继续进行第一周的活动项目。CPM活动度达到 90度或者 90度以上。进一步加强直腿抬高运动及膝关节主动屈伸锻炼,增加下床活动时间,术后 7～10d使用助步器练习站立和行走,进行步态训练和下蹲练习;③术后第 3周,恢复患肢负重能力,加强行走步态训练,训练患者平衡能力,进一步改善关节活动范围。借助扶手进行下蹲练习,可进行室外近距离行走或在跑步器上进行行走训练。患者应目视前方抬头挺胸,腰部肌肉放松,臀部不能翘起。可在固定自行车上进行瞪车运动,坐垫由最高开始逐渐降低。做上下楼梯锻炼,早期主要靠拐杖上下,健腿支撑,患肢从不负重到部分负重,要求健腿先上,患腿先下。待患者适应后再脱离拐杖,体力弱者可借助扶手,起初上下楼梯级数不宜太多,一般连续 10～20级,然后10/d增加,到能上 50～60级保持,每天坚持 2～4次,此期内患者应尽量进行穿裤、袜等日常生活锻炼,开始进行轻度家务劳动;④术后 4周～3个月,重点为加强提高第三周的效果,增加患肢活动范围和负重能力以及生活自理能力,可在轻度倾斜坡上面独立行走;斜坡为 5度为宜,做缓慢上坡下坡练习,一般步频保持在 10～12步/min,要求健腿先上、患腿先下,一次练习 10-15min为宜,每天两、三次。独立完成穿鞋、袜、裤等日常生活活动。

加强屈膝功能训练。也要注意伸膝的功能训练,如坐位压腿,防止伸直滞缺,可进行散步、买菜、做饭等轻度家务劳动。

2 结果

出院时膝关节功能按 LYSHOLM膝关节表计分法 0～5[3]伸为 1～5度,屈曲为 90～120度,屈膝时内旋约 10度,外旋 20度的 29膝,伸膝为 5～10度,屈曲 85～90度 4膝,屈膝时内旋约 5度,外旋 15度 1膝。术后 3个月后防访功能评定[4]:优:膝关节能主动伸直、过伸、屈曲 131～140度 11膝。良:能主动伸直膝关节,屈曲 121～130度 19膝,一般:主动伸膝较正常差,被动伸膝接近正常、屈曲 91～120度 3膝。差:膝关节活动范围 ＜90度 1膝。随访 1～4年,本组患者均无关节松动,畸形得到矫正,关节力线均恢复正常,无屈曲 挛缩和行走疼痛。

3 讨论

随着 TKR的广泛应用和人民生活水平的不断提高,康复护理显得日益重要,康复不仅与疾病本身和手术操作技术有关,还与康复护理的配合程度密切相关。由于TKR的患者有长期的关节疼痛,畸形及功能障碍,,关节周围软组织 挛缩及关节僵硬,因此医务人员必须运用科学的方法,对不同患者及不同训练时期做有针对性的康复训练,预后才能达到满意的效果。

术后康复训练,应尽早进行(目前国内外大多数学者主张术后康复应尽早进行,术后的康复越早越有利于尽快增强患者恢复的信心,减少卧床所致的各种并发症。促进关节功能早日康复[5]。运动时间原则上术后当天就开始进行功能锻炼,本组患者均在术后当天即进行康复训练,第二天即开始借助 CPM进行持续被动功能锻炼,股四头肌舒缩练习及直腿抬高训练。并且运动量和幅度在根据患者的情况逐渐增加。患膝长时间病废,活动减少,股四头肌及月国绳肌肌力均有不同程度减退;因此手术前后均必须进行肌力增强训练,通过肌力增强训练加强膝周围屈伸肌的肌力,并促进全身体力及状态恢复,术后两周内ROM的锻炼尤为重要,通过 ROM锻炼,可牵拉挛缩软组织避免粘连,促进下肢血液循环,防止静脉血栓形成和栓塞。

康复训练是一个较长的过程,而且软组织的修复也需要一个相对较长的时期。因此,术后的康复强度由小到大循序渐进以免影响组织修复,甚至造成损伤。作者体会到:适度的康复强度观察指标以膝关节出现的肿痛次日晨起能够消失为宜,若肿痛未完全消失说明头一天的康复强度过大,此时应维持原有康复强度甚至有所减少,并辅以减轻关节肿痛的物理疗法。

[1] 董纪元,王继芳,卢世壁,等.全膝人工表面关节置换术治疗晚期膝关节疾病的临床分析.中国临床康复,2005,5(10):1437.

[2] 张晶,梁瑛琳.膝关节人工置换术后的康复护理.实用护理杂志,2006,16(1):30-31.

[3] 吕厚山.人工关节外科学.科学出版社,1998:345.

[4] 谢光柏.膝关节功能的测试及评价.中国康复医学杂志,2004,13(4):189.

[5] 项良碧,张颖,李健,等.人工全膝关节植换术后康复训练 30例.中国临床康复,2002,4(8):1148-1149.

473009河南省南阳市中心医院