脊髓损伤后发生自主神经反射异常的护理

彭丽萍 吕卫华 李怀富

自主神经反射不良(autonomic dysreflexia，AD)或称自主神经反射亢进，是指T6脊髓或以上平面的脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)所引起的以血压阵发性骤然升高为特征的一组临床综合征［1］。据有关报道AD发生在伤后2至6个月，也发生在伤后15年，发生率在30%-85%之间［2］。颈髓损伤AD的发生率在60%，胸髓损伤在20%左右［1］。我院自2008年1月之2010年10月共收治SCI的患者有102例患者，共发生AD有31例，通过我们及时有效的治疗和护理，均得到有效的控制，现介绍如下。

1 临床资料

102例SCI患者中不完全损伤71例，完全损伤31例。其中31例发生AD患者，男20例，女11例，年龄在21～68岁，平均年龄为44.5岁。膀胱问题引发21例，大便问题引发9例，压疮引发1例。临床表现为:血压升高、脉搏变慢、剧烈头痛、颜面潮红、鼻黏膜充血堵塞、损伤平面以上出汗、寒战、发冷、焦虑不安、恶心、有尿意，亦可有短暂的视物不清、口腔金属味、头昏、头晕、惊厥以及脑出血等。

2 AD的护理

2.1 急救护理 AD发生时，首先改变患者体位，抬高床头，病情允许给患者取坐位，减少颅内动脉充血，防止血压继续上升。解开衣物，寻找病因的来源，去除诱因。

2.2 膀胱问题的护理 检查尿管是否折叠，受压，夹闭，是否有结石、絮状物堵塞尿管所致。是否是因尿路不畅所产生的尿潴留。如未及时进行清洁导尿的原因，应立刻进行清洁导尿，在插尿管时动作要轻柔，必要时可使用含黏膜麻醉剂的润滑止痛胶，如用利多卡因+石蜡油来润滑尿管。如在进行导尿时发生AD应该暂时停止操作，5 min后在尿道口及尿管上涂抹止痛的润滑剂进行清洁导尿。

2.3 便秘问题的处理 如因直肠内粪便嵌塞刺激所致应注意清除粪便，必要时使用利多卡因软膏或利多卡因2 ml加入20 ml石蜡油和0.9%生理盐水30 ml混合后灌肠。人工取便而发生的，应立即停止操作。因此早期行胃肠功能训练是关键，根据患者以往排便习惯，安排早餐或晚餐后1 h内定时排便，持续15 min左右，但需要保持在每天的同一时间进行，便于建立反射。使患者建立定期排便习惯。嘱患者多吃水果、粗纤维及易消化的食物，防止便秘发生。

2.4 心理的护理 脊髓损伤的患者在较长时间治疗中，要经受很多精神上、躯体上的痛苦，这往往导致患者心理失衡，行为消极、身体机能处于抑制状态，从而使机体的抵抗力下降，病情加重，使患者产生猜疑［4］，如果SCI患者突然发生血压升高剧烈头痛、颜面潮红、鼻黏膜充血堵塞、发冷、焦虑不安、视物不清、头昏、头晕、惊厥等，患者就有屏死的感觉。首先护理人员要充分理解患者的心理活动，其次，帮助患者正确认识疾病现状，努力克服不良情绪;然后，帮助患者建立完善的自我护理方案，训练过程中尽量以诚挚、耐心、鼓励方式与患者交谈，使患者积极主动地投入到训练中［2］。另外还要重视家属对患者心理的影响，家属对患者的态度是影响患者情绪的重要因素。因此要及时做好家属的思想工作。

2.5 用药护理 药物治疗仅仅限于刺激因素不能够被确认或者移除，以及潜在的原因已经被移除，但是症状持续存在。可能会用到的药物包括:紧急情况用心痛定或硝酸甘油舌下含服。或可乐定口服，肼苯哒嗪肌注。慢性预防:可乐定0.2 mg 2次/d口服。如已用伟哥的患者禁用硝酸甘油同用，避免出现心肌缺血，口服长效降压的患者应避免饮酒。如出现偏头痛，低血压、抑郁、精神错乱或谵妄时，应及时调整用药。

3 结果

31例出现AD的患者通过对肠道，膀胱和皮肤的护理，迅速去除诱因，给予降压治疗。结果患者的血压，脉搏恢复、头痛、潮红、鼻黏膜充血堵塞、出汗、寒战、发冷等症状有所减轻、焦虑不安情绪缓解。无出现脑出血及死亡病例的发生。

4 讨论

4.1 当尿潴留这种刺激冲动传导到脊髓，向上传导直到损伤平面的时候被阻断。因为传导不能够到达大脑，所以这个反射被加强，这样就可能增加自主神经系统的交感神经的活动性。其结果可以导致血管的痉挛以及狭窄，引起血压增高。在本组患者中13例是因为尿管不通畅，膀胱过度的充盈拉伸，3例是未按时或按需进行间隙性清洁导尿，1例是不按照正确的方法进行清洁导尿而引发的。因此，护理SCI的患者要注意保持膀胱引流通畅，进行导尿操作时动作轻柔，在膀胱训练中应该遵照饮水计划和定时进行清洁导尿，以避免AD的发生，出现问题时，及时采取相应的措施，控制症状。

4.2 肠腔充盈大便或气体时，这个刺激也可引发AD的发生。本组中5例是应因为直肠扩张，粪便嵌塞所致。一例是在进行肠道护理中进行指力刺激，人工取便而发生的。因此，护理SCI的患者要注意做好肠道功能训练，保持大便通畅，养成良好的排便习惯，预防便秘发生。

4.3 本组中还有一例是压疮所致，改变体位，止痛治疗后症状缓解。SCI的患者压疮发生率较高，做好压疮的预防和护理，提供舒适护理，以减轻患者疼痛和不适。

4.4 出现AD的首发症状是血压升高，SCI的患者要定时监测血压的变化，血压升高时以基础血压为标准，升高20 mm Hg就为血压升高，如基础血压为100/60 mm Hg，现在血压为120/80 mm Hg就已经是血压升高的表现，应警惕AD的发生。指导患者出院后应继续检测血压。避免在太阳下暴晒，衣物过紧。一切外伤的刺激都会诱发AD的发生。发生疼痛时做好疼痛治疗。并做好禁烟和禁酒的宣教工作。定期进行电话随访，了解出院后的健康情况，服药情况。大小便的康复情况，并解答患者的疑惑和咨询。建议外出时的患者最好携带紧急医疗卡片，卡上注明病因和治疗的简要说明。这有助于紧急情况下医生的处理，避免抢救的延误。

［1］ 张世民，顾玉东，侯春林.脊髓损伤后自主神经反射不良.中国临床康复，2002，11(6):22．

［2］ 李翔.自主神经反射异常治验2则.新中医，2008，11(40):11．

［3］ 于从，于亚英，吕菁，等.脊髓损伤并发自主神经反射异常患者的护理.现代临床护理，2009，8(6):53．

［4］ 谢素美.脊髓损伤病人的心理分析及护理．国际医药卫生导报，2006，12(14):135．