葡萄胎后绒癌Ⅲ期 1例

阳清香 冯海琪 容玉凝

葡萄胎后绒癌Ⅲ期 1例

阳清香 冯海琪 容玉凝

葡萄胎;绒毛膜上皮癌

冯海琪(主持人,主治医师,妇科主任):今天我们讨论 1例葡萄胎后一个月转为绒癌 III期的病例,通过病例的回顾性分析,加强滋养细胞疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方案的选择原则,审视在该患者诊断和治疗过程中存在的不足,总结经验教训,以提高我们对滋养细胞疾病的诊治水平。首先请住院医生汇报病例。

卢朝霞(住院医师):患者 36岁,因“停经 15周,阴道少许流血 3 d。”于 2010年 1月 7日入院。患者末次月经 2009年 9月 24日,停经 1+月时间有少许阴道流血,无下腹痛,停经后有恶心,无呕吐,未行诊治。1月 4日无诱因下出现少许阴道流血,无下腹痛,而来我院门诊,查 B超示:考虑葡萄胎超声改变,双附件未见明显异常。患者孕 5产 3,末次妊娠2008年 6月,系人工流产。入院后妇检:外阴已婚已产式,阴道通畅,宫颈肥大,I度糜烂,无接触性出血,未见明显着色,子宫前位,如孕 4个月,无压痛,双附件未及明显包块,无压痛。宫高 14 cm,未闻及胎心音。查血 HCG:≥200000m iu/m l,三大常规、凝血四项:均正常。心电图示:正常心电图。胸片:两肺纹理稍增多。入院后于 1月 9日在输液情况下行第一次刮宫术,术后病理检查示:水泡状胎块(滋养细胞轻-中度增生)。术后予抗炎、促子宫复旧治疗。1月 11日 B超示:宫内光团待查:残留物?积血?(33*23mm),双附件未见明显异常。于 1月 13日复查血 HCG:25979.41miu/m l,于 1月 15日行第二次刮宫术,术后病检示:血凝块纤维素样坏死,蜕膜组织及滋养细胞轻-中度增生。于 1月 16日自动出院。1月28日门诊复查血 HCG:981.62m iu/ml。于 2月 12日门诊复查 B超示:宫内光团(32*21mm),行第三次刮宫术,术后病检示:纤维素样坏死,退变的滋养细胞及分泌期宫内膜。胸片示:双肺纹理增多,两下肺斑点状高密度影。2月 16日起无诱因下出现干咳,无发热及胸闷等不适。2月 20日复查血HCG:1137.76miu/ml。2月 23日门诊 CT示:双肺多发性结节,结合病史考虑转移。于2月 23日第二次入我科。本次讨论的目的为明确患者的诊断及下一步的治疗及预后估计。

阳清香(主治医师):滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病,根据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)和胎盘部位滋养细胞肿瘤 1。妊娠滋养细胞肿瘤(GTN)与妊娠有关,是指胚胎的滋养细胞发生恶性病而形成的肿瘤(包括侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养肿瘤),多见于生育期妇女,少数发生于绝经后。一般继发于葡萄胎(60%),也于发生于流产(30%)或足月分娩后(10%)或异位妊娠。但也有极少数滋养细胞肿瘤来源于卵巢或睾丸,称为非妊娠性绒癌。妊娠滋养细胞肿瘤临床诊断主要依靠在葡萄胎清除后或妊娠后的人绒毛膜促性腺激素(HCG)升高或持续不降及影象学检查的转移病灶,组织学仅为诊断侵蚀性葡萄胎或绒癌的客观证据 2。患者入院时血HCG:≥200000m iu/ml,系高危人群,第一次出院时血 HCG:25979.41miu/ml,出院后随诊 3次血 HCG均下降不明显,第四次复查血HCG不降反升高达 10%,结合患者干咳及 CT结果,考虑绒癌III期的诊断成立。绒癌血行转移多见,肺转移为主,但如此短期内葡萄胎转为绒癌的病例实属罕见,仍考虑为绒癌而非侵蚀性葡萄胎。治疗上可行化疗 6～8个疗程,化疗药物可选择 MTX+更生霉素+CTX方案(5 d一疗程),必要时巩固化疗一至两个疗程。

江晓丽副主任医师:侵蚀性葡萄胎只发生于葡萄胎后,而绒癌除继发于葡萄胎外,还可发生于足月产后、流产后(包括宫外孕、自然流产或人工流产)。当葡萄胎排空后出现阴道出血或转移部位的相应症状和体征,同时伴有HCG升高时,可以是侵蚀性葡萄胎,也可能是绒癌。鉴别点有:一、两者在距葡萄胎排空的时间上有差别;二、组织学检查,凡在镜下可找到绒毛结构者为侵蚀性葡萄胎,若只见大量滋养细胞,看不到绒毛结构,即为绒癌 3。此患者第一次出院后一直门诊随诊血 HCG情况,并于 2月 12日行第三次刮宫,术后病理提示为退变的滋养细胞,结合出院后 4次血 HCG呈平台状态,妊娠滋养细胞肿瘤诊断明确,加上 CT结果,绒癌 III期诊断成立,但如此短期内葡萄胎转为绒癌的病例实属罕见。可建议患者转到上级医院治疗。

冯海琪(主治医师,妇科主任):妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤,并以前两者多见。在化疗药物用于临床治疗前,患者的死亡率极高,尤以绒毛膜癌为甚,凡有转移者几乎全部在短期内死亡,死亡率高达 90%左右,是严重威胁妇女生命的妇科恶性肿瘤之一[4]。绒癌的解剖学期分为 I期:病变局限于子宫;II期:病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带);III期:病变转移至肺,有或无生殖系统病变;IV期:所有其他转移。绒癌的分期是了解病情发展、制定治疗方案与评价疗效的重要依据。该患者第一次入院时血 HCG:≥200000 miu/ml,不排除第一次入院时已合并是绒癌的可能,故出院随诊极其重要,此患者病情发展极快,绒癌III期诊断明确。化疗是主要治疗方法,目前国内常用的一线化疗药物有MTX(甲氨蝶呤)、放线菌素-D、KSM(更生霉素 )、5-FU、CTX(环磷酰胺)、VCR(长春新碱)、VP-16(依托泊苷)等。绒癌 III期联合化疗的方案繁多,国内应用较为普遍的方案主要有二联方案(如 5-FU+KSM)、三联方案(如 5-FU+KSM+MTX)及 EMA-Co方案,BEP方案(博来霉素或平阳霉素十足叶乙甙 +顺铂或卡铂)等。

容玉凝(副主任医师,原妇产科主任):葡萄胎的高危因素有:①血 HCG:≥100000m iu/ml;②子宫明显大于相应孕周;③卵巢黄素化囊肿直径≥6 cm3。该患者系高危人群,目前的诊断是绒癌III期相对准确,该患者距末次妊娠 1+年,第一次入院时血 HCG:≥200000m iu/ml,术后第一病理检查结果提示:水泡状胎块(滋养细胞轻-中度增生)。第一次出院时血 HCG:25979.41miu/m l,可行预防性化疗(MTX或 5-FU)一个疗程。现患者已有远处转移,系III期,必须行联合化疗。需强调的是化疗的个体化原则,除全面了解其疾病的期别、转移部位、高危因素、并发症、生理状况外,还应充分考虑患者的经济、心理等因素。该患者临床III期,可选择 5-FU+KSM联合化疗或BEP方案,但要注意化疗的毒副作用,如MTX可致口腔炎、伪膜性肠炎、血便等,5-FU可致胃肠反应、骨髓抑制等。BEP方案原为治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤(包括卵巢原发性绒癌)的一线方案,在治疗妊娠恶性滋养细胞肿瘤疗效尚不太清楚,据报导对其他药物耐药或复发病例可获得满意的疗效,化疗不良反应轻,患者易接受[5]。另外,可行 ER检测,ER表达与GTD恶性程度相关,提示对ER的监测有助于判断疗效及预后,且为GTD的激素治疗提供了可行性的理论依据[6]。临床医生要掌握滋养细胞肿瘤的高危因素,真正减少漏诊、漏检率,为患者的健康保驾护航。

冯海琪(主治医师,妇科主任):通过对本病例的讨论,使我们对滋养细胞疾病的诊断、鉴别诊断、分期与预后评估、治疗等多方面有了更深入地了解。绒癌是人类最早得以治愈并且可保留器官功能的恶性肿瘤之一。早期诊断和及时化疗是治疗成功的关键,临床上我们见到的绒癌绝大多数是发生在葡萄胎刮宫后,通过这个病例分析,对葡萄胎后短期内恶化为绒癌应引起充分的重视,门诊一定要定期随诊,无随诊条件的可行一次预防性化疗。此患者的诊断:绒癌III期。治疗上行联合化疗,方案为 MTX+KSM+5-FU或 BEP。

[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社,2008:291.

[2] 向阳.实用妇产科杂志,2009,25(5):257.

[3] 崔满华.中国实用妇科与产科杂志,2010,1005-2216.

[4] 赵峻,向阳.实用妇产科杂志,2008,24(09).

[5] 宋水勤,张国楠.BEP方案治疗恶性滋养细胞肿瘤 38例临床分析.中国妇产科临床杂志,2006,7(4):248-250.

[6] 安瑞芳,张晓华,李瑾,李艳萍.西安交通大学学报(医学版),2009,30(02).

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