后路手术治疗陈旧性胸腰椎骨折

卢建新

后路手术治疗陈旧性胸腰椎骨折

卢建新

目的 探讨后路手术治疗陈旧性胸腰椎骨折的效果。方法 对收治的 21例陈旧性胸腰椎骨折的患者行后路经关节突关节侧前方减压或经椎弓根椎体楔形截骨,复位植骨内固定术,术后随访评价后凸畸形矫正及神经功能恢复情况。结果 术后2周内经X线片、CT和 MRI检查,全部患者均获得满意的减压。椎体压缩百分比由术前的(43.2±11.7)%矫正到(7.6±5.1)%;后凸Cobb角由术前的(38.6±7.7)°矫正到(9.8±3.0)°。术后神经功能恢复按Frankel分级评定,有2例术前A级患者无改善,其余患者均恢复 1级以上,总有效率为 90.5%。结论 对陈旧性胸腰椎骨折并脊髓损伤患者可根据其后凸角大小选择后路经关节突关节侧前方减压或经椎弓根椎体楔形截骨,复位植骨内固定术。

胸腰椎;骨折;陈旧性;治疗

陈旧性胸腰椎骨折大多为伤后未合并有脊髓神经损伤而采取非手术治疗,或者是合并有脊髓神经损伤但因其他原因丧失早期手术时机而发展为陈旧骨折。随着病情的发展,由于脊柱不稳定、突入椎管的骨块、突出的间盘以及伤椎高度恢复不良继发后凸畸形和迟发性椎管狭窄等原因导致脊髓和神经压迫或压迫加重,出现神经功能障碍和影响神经功能的恢复。其治疗重点是彻底解除脊髓和神经压迫、矫正后凸畸形、重建脊柱稳定。作者于 2008年 6月至 2010年 6月对陈旧性胸腰椎骨折患者 21例施行了后路经关节突关节侧前方减压或经椎弓根椎体楔形截骨,复位植骨内固定术,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 本组 21例均为陈旧性胸腰椎骨折,其中男 14例,女 7例;年龄 15～54岁,平均 33.6岁。受伤至本次手术时间 3个月～8年,平均 22个月。致伤原因:高处坠落伤 5例,车祸伤 8例,重物砸伤 6例,其他 2例。损伤椎体:T10 3例,T11 5例,T12 4例,Ll 5例,L2 4例。经按Frankel分级:A级3例,B级6例,C级6例,D级6例。X线片、CT及MRI检查显示压缩骨折 9例,压缩爆裂骨折 10例,骨折脱位 2例。椎体压缩百分比(43.2±11.7)%,Cobb角(38.6±7.7)°。脊髓明显受压,椎管占位＞30%。

1.2 方法 全麻,俯卧位,后正中切口,以患椎为中心,显露患椎及上下各 1个脊椎棘突、椎板及椎小关节,C形臂X光机监视下于上下脊椎置入椎弓根螺钉,行全椎板切除减压。后凸Cobb角＜40°者继续行经关节突关节侧前方减压术:依据椎管内致压物的突出方向选择经一侧或双侧关节突关节,切除部分关节突关节,向下暴露间盘的后外侧,必要时可切除椎弓根上缘和内侧面部分骨质以扩大操作空间,保护脊髓和神经根后,于后外侧行脊髓的侧前方减压。＞40°者行经椎弓根椎体楔形截骨术。为避免脊髓和神经损伤,上述操作应注意在间隙或椎体内操作,椎体后壁先保留一薄层骨质,以保护脊髓,截骨完成后再切除残留的椎体后壁。最后分别行脊柱前后柱撑开,间隙内植骨,加压固定直至椎体后缘紧贴在一起。椎弓根钉内固定系统采用枢法模·丹历公司提供的Tenor系统。

2 结果

28例患者均获随访,随访 6个月～4年,平均 20.5个月。术后2周内经X线片、CT和MRI检查,全部患者均获得满意的减压。椎体压缩百分比由术前的(43.2±11.7)%矫正到(7.6±5.1)%;Cobb角由术前的(38.6±7.7)°矫正到(9.8± 3.0)°。

术后神经功能恢复情况:按Franke1分级,A级3例有1例恢复到B级,B级 6例有 4例恢复为 C级,2例恢复为 D级;C级6例有4例恢复为D级,2例恢复为E级;D级6例,4例恢复为E级,总有效率为 90.5%。

3 讨论

通常认为,新鲜胸腰椎骨折经后路减压、内固定器械复位固定可以获得较好的效果,而对于陈旧骨折的治疗则存在前路与后路的争议[1]。采用前路手术的理由大多是因为:①认为骨折病灶及其周围已有瘢痕和骨痂生长,传统的后路手术难以复位,不能纠正后凸畸形;②由于脊髓压迫的产生大多来自于前方突入椎管的骨折块及突出的间盘等,后路手术不可能达到充分减压。Zdeblick等[2]认为骨折超过 2～3周且伴有神经损伤者不适于行后路手术。对于陈旧性胸腰椎骨折,后路内固定撑开不可能恢复椎体高度,但在切除间盘和楔形截骨后,通过椎弓根钉可以在一定程度内撑开椎间隙,通过间隙对前、中柱充分植入坚强稳定的骨块,然后加压固定直至椎体后缘紧贴在一起,以达到纠正后凸畸形的目的。多个大块的胸腰椎棘突及髂后上棘取骨是植骨的良好选择。由于骨折病灶及其周围有瘢痕和骨痂生长,会不同程度的限制后路间隙撑开的高度及角度,可能不足以充分有效的纠正后凸畸形,故对于后路手术治疗陈旧骨折的适应证应严格掌握。夏群等[3]认为后路手术的指征包括:①伤椎前缘高度丢失不超过原椎体高度的 50%;②椎管占位 ＜35%;③外伤距手术时间10天以内;④骨折伴脱位或多节段相邻椎体骨折。我们认为伤椎前缘高度丢失占原椎体高度的比例应该更小,这有待于进一步的研究。至于第二点,我们认为,由于后路手术可以部分直视下切除致压物,操作简便,并且由于脊髓完全暴露,较前路手术更有利于保护脊髓,有助于避免医源性脊髓损伤,故椎管内占位比例不应成为选择手术入路的绝对指征。只要严格掌握第一条指征,外伤距手术时间更不能成为选择后路手术的障碍。

[1] 胡临,田伟,刘波,等.陈旧性胸腰椎骨折的术式选择-前路固定与后路椎体截骨术的比较.中华创伤骨科杂志,2004,6(11): 1223-1225.

[2] Zdeblick TA,Bolhman HH.Cervical kyphosis and myelopathy. Treatment by anterior corpectomy and strut-grafting.J Bone Joint Surg Am,1989,71(2):170-182.

[3] 夏群,徐宝山,张继东,等.胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择.中华骨科杂志,2004,24(12):718-722.

110024沈阳医学院附属奉天医院骨外科