老年低血糖昏迷患者误诊为脑梗死 21例临床分析

徐娜 徐焱成

老年低血糖昏迷患者误诊为脑梗死 21例临床分析

徐娜 徐焱成

目的 总结老年低血糖昏迷误诊为脑梗死的原因,探讨防范误诊的方法。方法 对我院21例老年低血糖昏迷误诊为脑梗死患者的病史资料进行回顾性分析。结果 21例患者以急性脑梗死收住,确诊为低血糖昏迷后经治疗后意识均转清醒,肢体瘫痪恢复,病理征转阴。结论 对老年糖尿病患者有神经症状者,临床医生的诊断不要仅局限于脑血管意外,鉴别诊断应考虑低血糖昏迷,常规查血糖,并详细询问病史,仔细查体,以减少误诊。

低血糖;昏迷;老年;误诊;脑梗死

低血糖症(hypoglycemia)是血浆葡萄糖浓度低于 2.8 mmol/L,而导致脑细胞缺糖的临床综合征[1],严重时可引起明显的脑部症状。尤其是老年人可突发意识障碍、肢体瘫痪,甚至抽搐发作等,临床首先考虑到脑血管病。我院 2003年12月至 2010年 12月共收治低血糖昏迷 176例,其中 21例误诊为脑梗死,现就误诊原因分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 11例,女 10例,年龄 57～72岁,平均 64.3岁。糖尿病病史 13例,长期吃消渴丸 5例,优降糖 5例,胰岛素 2例,没经确诊仅凭尿糖(+)～(+++)自服糖乐胶囊、胰糖平、苗族糖方、金荞麦胶囊等广告降糖药 9例。酗酒者 2例。21例患者均误诊急性脑梗死,误诊时间 12 h内。临床表现:昏迷 21例,伴一侧肢体活动受限 15例,抽搐 9例,大汗淋漓 5例,精神症状 6例。椎体束征阳性 20例,肌力3～4级 9例,4～5级 12例。意识恢复后仍有局灶体征 3例,反复抽搐 6例。本组均行颅脑CT检查,6例均阴性,9例示基底节区腔隙性脑梗死,6例示陈旧性脑梗死灶。检测血糖水平均低,其中 ＜1.2mmol/L 8例,1.2～2.0mmol/L 7例,2.1～2.8mmol/L 6例。

1.2 治疗方法 本组均以急性脑梗死收住急诊抢救室。入院后检查血糖低确诊为低血糖昏迷致神经症状后,立即给予50%葡萄糖注射液 40～60ml静脉推注,静脉点滴 10%葡萄糖注射液,每 1～2 h查血糖 1次,至血糖稳定。配合常规吸氧及保护脑细胞及对症处理,对反复抽搐者可给予适当脱水药治疗。

2 结果

治疗后 21例意识均转清醒,肢体瘫痪均恢复,病理征转阴 19例,其中 1h内恢复 5例,3 h恢复 7例,6 h恢复 5例,72 h恢复 4例。此后予以糖尿病教育,控制饮食,合理运动,调整降糖治疗方案,血糖控制理想后出院。

3 讨论

3.1 发病机制 脑组织的能量供应主要来源于葡萄糖的有氧氧化,但脑细胞贮糖有限,每克脑细胞贮糖约 2.5～3.0 μmol,仅能维持数分钟脑细胞活动[2]。一旦发生低血糖,即可有脑功能障碍,严重者出现昏迷。如及时治疗症状可逆转,如持续损害则损害为不可逆转,甚至死亡。脑组织缺糖的早期可出现充血、多发出血性瘀斑;而后则由于脑细胞膜 Na+-K+泵受损,Na+大量进入脑细胞,出现脑水肿和脑组织点状坏死。神经系统的各个部位对低血糖的敏感性不同,大脑皮质、海马、小脑、尾状核及苍白球最为敏感,其次为脑神经核、丘脑、下丘脑和脑干。重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降,而脑细胞对缺氧的耐受性更差,这就更加重了脑损害。因老年人调节激素功能差,在低血糖时不能及时分泌升血糖的激素[3],并常伴有肾功能损害、心功能不全,导致肾血流量减少,肾小球滤过率降低,从而延缓和减少药物的代谢与排泄,延长降糖药物在体内蓄积作用时间,进一步加重了低血糖。同时伴有自主神经病变降低了对肾上腺素等物质的反应敏感性[4],很多老年低血糖患者没有自主神经症状,直接出现昏迷。由于糖尿病患者存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化,血小板聚集度高,血液呈高黏滞状态,血流速度缓慢,极易形成血栓。

3.2 误诊原因 ①低血糖时以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要症状,与脑梗死的临床表现类似,后者在发病24 h内(特别是 12 h内)CT平扫一般不能发现梗死灶,易造成误诊;②医生接诊昏迷且年龄偏大的患者,特别是有大脑半球定位体征者,易想到脑梗死,也是造成误诊的原因之一;③知识面较窄,思维局限,加之缺乏详细地问诊及全面的查体,亦是造成临床漏误诊的原因。

3.3 防范误诊的对策 临床医生不但要掌握低血糖症的神经系统的典型表现,更要认真细致地进行鉴别诊断。对于服降糖药或酗酒的老年患者,要定期检查血糖;糖尿病患者尤其是有肝肾功能不全等并发症时,降糖药物半衰期延长,应据血糖高低调整药物剂量。本组有 8例昏迷前 3～4 d有阵发性头晕、行为异常,未予注意,最后发生昏迷。有糖尿病史的昏迷患者,医生应详细了解应用降糖药的情况。处理原则为先用快速血糖仪测定血糖,再决定是否做头颅 CT,可提高疾病的快速确诊率。本组有 4例治疗后意识转清,但 3 d内仍有多次低血糖发作,考虑为服用过量降糖药,肾功能不全致药物半衰期延长的结果;另一因素为肝糖原耗竭诱发低血糖。治疗以加用糖皮质激素、胰高糖素、适当增加葡萄糖输液量为宜,给予静脉营养,鼓励及早进食。另外,我们体会到,老年糖尿病患者血糖不应控制过严,要注意血糖监测,饮食控制及运动,慎重选择磺酰脲类降糖药物,加强低血糖发觉及自我救治等方面教育,预防严重低血糖发生。

[1] 叶任高,陆再英.内科学.人民卫生出版社,2004:815-820.

[2] 邓国宝,朱海清,李润生,等.表现为偏瘫的糖尿病低血糖 12例分析.实用糖尿病杂志,2003,11(1):23.

[3] 李忠秀,安新莉,张炜,等.38例老年糖尿病低血糖反应的临床特点分析.实用糖尿病杂志,2004,12(6):36-37.

[4] 鄢洁,林扬,刘国信.糖尿病并低血糖昏迷误诊为脑血管意外 20例临床分析.临床误诊误治,2003,16(6):431.

C linical analysis in 21 elderly cases with hypoglycem iam isdiagnosed as cerebral infarction

XU Nan,XU Yan-cheng.Depatmentof Endocrinology,Wuhan University Zhongnan Hospital,Wuhan430071,China

Objective To study the reason of elderly hypoglycemiamisdiagnosed as cerebral infarction and to exp lore theway of preventingmisdiagnosis.Methods The clinical date of21 patientswith diagnosis of hypoglycemia bemisdiagnosed as cerebral infarction were reviewed retrospectively.Results 21 patientsmisdiagnosed as acute cerebral infarction were diagnosed with hypoglycemia finally and sober awareness of all,the restoration of paralyzed limbs,pathological levy negative after treatment.Conclusion Elderly diabetic patients have neurological symptoms,the diagnosis are not only confined to the cerebral vascular accident,should be consider the differential diagnosis of hypoglycemia,the convention to examation of the blood sugar,and the detailed inquirymedical history,the careful physical exam ination could reducesmisdiagnosis.

Hypoglycemia;Coma;Elderly;Misdiagnosis;Cerebral infarction

430071武汉大学中南医院内分泌科