脑血管造影术的并发症临床分析

徐剑峰 曾令勇 蒋正方 吴贵强 宣绍成 李俊

脑血管造影术的并发症临床分析

徐剑峰 曾令勇 蒋正方 吴贵强 宣绍成 李俊

目的研究并分析150例全脑血管造影术(DSA)的并发症情况，探讨脑血管造影术的安全性。方法总结我院自2006年1月至2009年12月行脑血管造影术的150例患者检查情况，分析围检查期的并发症。结果全部患者均常规行双侧颈内动脉，椎动脉选择性造影，有3例患者因动脉迂曲严重，未能进入颈内动脉，仅行颈总动脉造影。共有8例患者发生围检查期相关并发症，占所有患者的5.3%。结论脑血管造影检查是目前诊断脑血管疾病的一种准确检查方法，是一种技术成熟的安全的有创检查方法，并发症较低。随着造影设备、器械的不断改进，技术的不断提高，会更加安全可靠。

脑血管造影;并发症

脑血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)作为一种临床脑血管疾病的有创检查方法，与CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、经颅多普勒(TCD)及颈动脉彩超等无创检查相比，仍具有其准确、直观、动态等优点，因此目前仍被视为诊断脑血管疾病的“金标准”［1］。由于其为有创检查，不可避免的存在一定的检查风险，根据发生部位和累及器官，血管内介入相关的并发症可分为四大类，既系统性并发症、穿刺点并发症、治疗局部并发症以及终末器官(神经系统)并发症［2］。从目前国内外广泛开展的脑血管造影及介入治疗情况分析，DSA是一种安全、低并发症的检查方法。现就我院自2006年开展脑血管造影术的并发症进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院自2006年1月至2009年12月共造影150例，其中男69例，女81例。年龄17～73岁，平均47.9岁。其中术前诊断蛛网膜下腔出血133例，脑内及脑室出血6例，缺血症状患者7例，其他疾病(动眼神经麻痹、颅内脑膜瘤、海绵状血管瘤等)4例。诊断标准合符全国第四届脑血管病学术会议指定的标准。

1.2 检查方法所有患者术前签署脑血管造影检查同意书，常规检查血常规、血糖、肝肾功能及凝血功能，心电图及胸片，进行碘过敏试验排除检查禁忌。造影前静脉滴注或泵入尼莫地平注射液，全程持续。全部患者均术中生命体征监护，常规吸氧。使用SIEMENS COROSKOP数字造影血管减影机，选用非离子型造影剂(碘佛醇或优维显370)。常规采用利多卡因局部麻醉，其中10例不能配合者予以辅助神经安定麻醉。患者取平卧位，常规消毒铺巾，右侧腹股沟中点下方约1.5～2 cm处为穿刺点，麻醉后以Seldinger技术穿刺并置5F鞘组，全身肝素化，以5F造影导管(常规使用单弯导管，有时还需使用猎人头导管及西蒙导管)在导丝导引下以捻转、旋转、成袢等手法分别行双侧颈内动脉、椎动脉选择性造影，每根血管常规选取正侧位，颈内动脉常规选择双斜位，必要时行汤氏位及反汤氏位等特殊角度。条件许可者压迫颈内动脉评估前循环及后循环的代偿情况。术毕，鱼精蛋白中和肝素，拔鞘，局部压迫10～15 min，后加压包扎24 h，观察下肢循环。

2 结果

全部患者均行常规行双侧颈内动脉，椎动脉选择性造影，有3例患者因动脉迂曲严重，未能进入颈内动脉，仅行颈总动脉造影。共有8例患者发生围检查期相关并发症，占所有患者的5.3%。

2.1 穿刺点相关的并发症有2例患者出现大面积的穿刺点周围大片皮下青紫，局部扪及皮下包块，后加压包扎，逐渐吸收消散。

2.2 血管痉挛有3例患者在造影导管置于颈内动脉近端时发生明显的血管痉挛，立即回撤导管，并予动脉内缓慢推注罂粟碱(15 mg+10 ml生理盐水0.9氯化钠注射液)，后再造影证实痉挛完全缓解。

2.3 造影剂相关的并发症共有3例。其中2例患者在推注造影剂碘佛醇时发生恶心，呕吐，立即给予静脉推注地塞米松，并更换造影剂后缓解。另1例患者在推注造影剂后出现全身皮肤瘙痒，散在皮疹，静脉推注地塞米松，肌内注射盐酸异丙嗪，并更换造影剂后症状缓解。

2.4 下肢循环障碍1例烟雾病患者在加压包扎返回病房后约3 h出现下肢皮肤青紫，散在皮下小出血点，足背动脉搏动弱，考虑压力过大，立即予以松解加压绷带后下肢体征逐渐好转。

2.5 造影术后其他相关并发症1例动静脉畸形患者出现造影术后6 h一过性肢体偏瘫，头颅CT证实无脑梗死及新发脑出血，后给予静脉滴注尼莫地平及升血压治疗后症状体征缓解。

3 讨论

本组患者脑血管造影围检查期的并发症发生率为5.3 %，与相关回顾性研究分析的脑血管造影并发症的发生率2.63%［3］相比较高，笔者认为主要是跟我院开展病例数相对少、经验不足以及设备相对滞后等因素有关。结合我院的开展情况以及复习相关文献，总结并分析脑血管造影术并发症如下:

3.1 穿刺相关的并发症此类并发症主要是穿刺时带来的相关并发症。主要有穿刺部位皮下血肿(腹股沟血肿)、假性动脉瘤、股动脉或髂动脉血管夹层形成、腹膜后血肿、动静脉瘘等。

3.1.1 穿刺部位血肿、假性动脉瘤或动静脉瘘本组有2例患者出现局部血肿形成，因早期开展，并未行血管彩超检查，直接压迫后处置后好转。与患者自身凝血功能障碍、使用抗凝等药物有一定关系［4］，也与初学者经验不足、局部反复穿刺及后期压迫不到位、压迫时间短、患者过早运动下肢等［4］有关。处理上可以行彩超检查鉴别诊断，予以局部压迫，热敷及局部注射凝血酶等处置，必要时予以球囊栓塞、带膜支架置入或手术修复。预防:主要是术前评估凝血功能，术中提高穿刺技术，术后压迫切实，三指压迫法［5］。术后加压包扎，砂袋压迫8 h，穿刺侧下肢制动24 h。另也可以使用专用压迫器，易于调节压力，制动时间可适当缩短。术后加强观察局部体征，发现渗血、局部包块等异常情况及时处理。

3.1.2 腹膜后血肿因穿刺点过高或导丝、导管损伤动脉的后壁，血液进入腹腔，少量出血可以保守治疗，合并大量出血可危及生命，需要积极治疗，在维持生命体征同时可紧急行对侧插管造影，发现活动性出血，可采用球囊压迫止血、安置带膜支架以及手术处理等方式积极治疗。预防:穿刺部位不要过高，选择在腹股沟韧带下1.5～2 cm股动脉搏动最明显处，进针角度与皮肤呈30°～45°;可采用改良的Seldinger穿刺技术［6］，只穿刺动脉的前壁。

3.1.3 股动脉或髂动脉血管夹层形成因操作者经验不足，穿刺时穿刺针、导丝或导管头端进入内膜下，致血管内膜损伤，剥离并夹层形成。因股动脉及髂动脉形成的多为顺行夹层，一般可自愈。预防:操作时动作轻柔，在感觉进导丝、导管前进有阻力时，不要强行继续操作，立即退回重新进管或者在透视下再进。

3.2 造影期相关并发症在穿刺置鞘成功后，置入造影导管及导丝后造影期间发生的相关并发症。有血管痉挛、缺血性脑卒中、造影剂过敏反应［7］、血管穿孔或血管壁撕裂、动脉血管夹层、导管打折等并发症。

3.2.1 血管痉挛本组发生3例脑血管痉挛的患者，及时处理后无不良反应，预后较好。造影过程中导管、导丝对血管壁的机械刺激，以及注射造影剂时对血管壁的理化影响，导丝、导管进入过深、在血管内停留时间太长等均可导致局部及远端的血管发生痉挛，在造影影像中多表现为局部的新发狭窄改变，一般是可逆的，在退回导管导丝后及局部推注罂粟碱等解痉药物后得到改善。

3.2.2 缺血性脑卒中(血栓形成或栓塞)此类并发症发生率较小，可能由于血液高凝状态、血管壁斑块脱落、导管壁上血栓形成、血管内血栓形成等原因而导致，也有少部分是由于气栓造成的。作者在进修学习时，遇见1例患者在造影时发生一侧颈内动脉完全闭塞，所幸患者前后循环代偿非常好，并无神经功能障碍。本类并发症一旦出现，可能造成严重的后果，导致永久的神经功能损害，甚至危机生命。预防:术前充分评估患者的全身情况;常规使用5F造影管，合理选用不同类型导管;造影时全身肝素化;建立持续冲洗系统，操作中注意排气，掌握“半月至半月”技术;逐级造影，发现血管狭窄、斑块征象或过于迂曲等情况，酌情在近端造影，慎重选择性造影，先进导丝再进导管，切忌粗暴动作［8］。

3.2.3 造影剂过敏反应包括造影剂的过敏反应和造影剂肾病(contrast induced nephropathy，CIN)。本组有3例患者在推注造影剂后出现恶心、呕吐及皮疹等即刻反应，处理后症状缓解。近年也有一些造影后肾功能损害的报道。我们常规使用泛影葡胺做碘过敏试验，与实际运用造影剂不一致;更换另外的造影剂后未发生类似反应，考虑与部分造影剂的生产工艺有一定关系。预防:术前必须做碘过敏试验，尽量使用非离子型造影剂，尽量减少造影剂使用量。一旦发生造影剂过敏反应，立即停止当前的造影剂，给予激素及抗组胺类药物，大多数患者预后良好。术前补液水化治疗，术后早发现、早治疗，能够改善造影剂肾病(CIN)患者的预后［9］。

3.2.4 动脉血管夹层主要是弓上动脉血管夹层形成，一旦形成，可造成血管狭窄及血管堵塞，评估代偿，必要时须进一步安置支架及抗凝等处置。主动脉弓夹层，需控制性降压及请胸心外科协助处理。

3.2.5 导管打折在造影过程中由于盲目进导管，过度旋转导管以及导管过软等诸多原因，可能导致导管打折，进退导管困难。有时可导丝辅助，细心进退及捻转导管帮助理顺导管。3.3造影后期相关并发症在各支目标血管造影完成后发生的相关并发症，主要有迷走发射、皮质盲、鱼精蛋白过敏、下肢循环障碍及股动脉血栓形成等。本组患者出现1例下肢循环障碍，考虑为过度压迫所致，缓解压迫后体征好转。其他如迷走发射，皮质盲等目前机制还不是很清楚，发生后可予密切观察以及对症支持治疗。

3.4 其他本组出现1例造影术后一过性偏瘫患者，予以升压，解痉等处置后好转，考虑与患者紧张、术后一过性的低血压及脑血管痉挛等因素有关。其他还有报道术中心慌、胸闷、血压下降、恶心、呕吐等表现的。大部分是因为情绪紧张、疼痛、长时间卧床，导管及造影剂刺激等原因，给予心理安慰，吸氧，帮助患者分散注意力，嘱深呼吸运动等后得以改善。

综上，脑血管造影术(DSA)是一种必要的有创检查，由于当前技术、设备及器械等诸多原因，还具有一定的风险性，但是只要按原则仔细进行操作，其并发症发生率是很低的，是一种安全的脑血管疾病检查方式。据报道，由神经介入专家进行的脑血管造影，并发症发生率约0.30%［10］。随着这门技术的不断提高，及相关硬件的改进，会更加安全可靠。

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The clinical analysis of complication at digital subtraction angiography

XU Jian-feng，ZENG Ling-yong，JIANG Zheng-fang，et al．The Third Hospital of Mianyang City，Mianyang 621000，China

ObjectiveTo explore the causes，management and preventions of complications at digital subtraction angiography(DSA).MethodsWe analyzed the data of 150 cases with DSA from January 2006 to December 2009.ResultsAll patients underwent DSA of whole cerebral vessels.There were 8 patients with complications，the ratio was 5.3%to all cases.ConclusionDSA is an accurate and safe method to evaluate cerebral vascular disease(CVD).The complications will be avoided by enhancing our knack and advanced equipment．

Cerebral angiography;Complication;Clinical analysis

621000绵阳市第三人民医院