浅谈对中药处方的认识

殷世美 杜鑫

1 中药临证处方原则

中药处方的含义：中药处方是理法方药的结合，是临床辨证论治的终末程序。辨证论治是中医学的一个根本特点，是在中医理论指导下，在辨清证候，申明病因，病机之后，有针对性的采取的治疗方法。治法确立之后，成为遣药组方的原则。方是体现和完成治法的主要手段。所以常说“方以药成”，“方随法出，法随证立”。该过程充分体现了祖国医学“理-法-方-药”的整个过程，无理则无法，无法则无方，无方则无药，缺少任何环节均不成一体。从祖国医学的形成和发展来看，治法是在积累了相当医学经验的基础上总结而来的，是后于方药形成的一种理论，但是，当治法已由经验总结上升为理论之后，就成为遣药组方和运用组方的指导原则。辨证论治理论指导下的处方思路，要求“理明，法合，方对，药当”，每一张处方的组成，必须根据病情，在辨证辨病立法的基础上选择合适的药物，在配伍组成方面，还需遵循严格的原则。方剂的组成原则，最早见于《内经》，“君臣佐使”原则亦称为“主辅佐使”原则。君药，即对主病或主症起主要治疗作用的药物，是处方组成中不可缺少的主药。臣药有两种意义：一是辅助君药加强治疗主病或主症的药物，二是针对兼病或兼症起主要治疗作用的药物。佐药有三种意义：一是佐助药，即配合君臣以加强治疗作用或直接治疗次要症状的药物。二是佐治药，即用以清除或减弱君臣药的毒性或能制约君臣药峻烈之性的药物。三是反佐药，即病重邪甚可能拒药时，配用与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。使药有两种意义：一是引经药，即能引方中诸药至病所的药物。二是调和药，即具有调和方中诸药作用的药物。在谴药组方时并没有一定的格式，全视病症大小与治疗要求的不同以及所选药物的功用来决定。

2 中药处方的安全性

处方的目的就是防病、治病，减轻患者的痛苦，恢复身体健康。安全有效是中医处方中两个重要方面。因此，中医对其处方的安全性早有明训。临症处方应遵守对症不伤人，蠲疾不损正，以保证处方的安全性。为此中医通过多年的临床实践和观察，对十八反十九畏的应用提出了明确的规定。现代药物学研究表现，十八反中所列药物配伍却又相互影响药效的作用。但对于特殊情况下所用十八反配伍亦可达到治疗目的(海藻玉壶汤就是其中的一个例子)中药十八反虽然不是绝对的配伍禁忌，但在临床应用中仍要谨慎用之。

慎用或不用《药典》中及重要文献中有毒性的药物。中医认为：“是药三分毒”，“药能治病，亦能致病，更能致命”。尤其是近年来，诸多重要中毒事件的曝光，更加引起人们对中药毒性的重视与关注。中药处方中的安全性便成为第一要义。

3 中药调配剂量对临床疗效的影响

中药的“量”与疗效有重要关系，医界有“中医不传之秘在于量”之说。中药方剂依“君臣佐使”配伍组方，各药剂量变化会导致处方功能，主治发生变化。张仲景的小承气汤和厚朴三物汤因各药用量不同，其所治病症方剂名称都不相同。还有黄连，吴芋汤等等。同一味药的剂量不同，作用各异。以肉桂，黄芪为例，肉桂小剂量有引火归原的作用;大剂量则有补肾之功效。黄茋15 g以上有降压作用，15 g以下有升压作用。有些药物剂量不一，还可导致作用相反，如红花，少量养血，大量破血所以药物剂量的准确性 直接影响着临床疗效，就看怎样去把握去使用了。

4 中医处方的新颖性

中医处方数量繁多，号称十万金方。但是病有千变，方无万能。随着时代的发展疾病的千变万化，创制相应的新颖中医处方就非常必要了，也具有重要的临床实际意义。创制新颖的中医处方不是随意的组合，而是在传统的中医成方不能满足临症需要时，对某些新出现的疾病或过去关注不够的疾病，西医治疗手段尚不足的疾病或阶段，从中医角度进行认真研究，辨证求因，审因论治，立意新颖的中医处方，往往能达到的理想的效果。

一副立意新颖的中医处方，可以是中医成方的加减，但必须赋予新的内涵，即“成方活用”。亦可根据临床实际，在中医药理论的指导下，在符合中医处方合理性的基础上，自拟立意新颖的创新方，均可达到中医处方新颖的目的。历代医家在临床实践中，创立了诸多疗效显著而被广泛应用的中医成方，这些成方都是古今医家长期医疗实践的结晶，对中医治疗学做出较大贡献，是我们活用成方，创制新方的资本，对于这些成方虽不能完全领悟掌握，但对于其中较多有代表性的著名成方，可以领悟其组方原意，明其理，师其法，活其用，临床应用既能执守，又能变通，从中挖掘开发其新颖性，充分发挥其效能，适应新的病情。