去大骨瓣术式治疗老年顽固性慢性硬膜下血肿6例疗效分析

白新学

慢性硬膜下血肿是颅脑外科常见病，特别是60岁以上的老年人，它具有高发病率、易复发的特点，当单纯钻孔引流术后，多次复发的，会给患者及家属带来极大的痛苦。河南南阳市中心医院2007年10月至2010年8月共收治慢性硬膜下血肿80例，全部为老年人，均通过CT或MRI证实，并据此定位，行钻孔引流术，绝大多数治疗效果理想，但其中有20例患者术后拔出引流管后半个月即复发，均行二次钻孔引流术。第三次复发者仍有6例。与家属沟通后，插管全麻下行去大骨瓣减压术，手术后保留硬膜下引流管一周，复查脑CT示手术效果良好。随访半年无复发。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男4例，女2例，年龄60～85岁，平均72.5岁，血肿量95～200 ml，均采用多田公式计算。

1.2 外伤因素 5例有轻微外伤史，不明原因者1例，外伤时间在半年～270 d。

1.3 临床表现 轻瘫、口吃2例，头昏、走路不稳1例，头痛、恶心、乏力、嗜睡1例，意识恍惚、定向障碍2例。

1.4 辅助检查 全部病例行头CT或MRI检查明确诊断。单侧血肿5例，双侧血肿1例，中线移位5例，中线不移位1例。

1.5 方法 在插管全麻下，大马蹄形切口，骨窗边缘临近血肿边缘，硬脑膜四周悬吊后弧形切开硬脑膜，翻向矢状窦侧，见所有患者均有血肿包膜形成，病史愈长，包膜愈厚，愈韧。包膜内可见陈旧血性液，混有较新鲜岀血，包膜内有分隔，可见暗红色血凝块与血肿激化后形成的固体、质软、土黄色瘀泥样物质，囊腔内壁光滑，脏层与脑表面粘连较紧密，彻底清除囊内容物，将囊腔壁侧与硬脑膜剥离切除，分离囊腔脏层，粘连紧密处保留，可顺利分离下来的部分，予以切除。尽可能不要伤及脑组织，硬膜下置引流管，间段缝合硬膜，去除骨瓣，逐层缝合头皮。术毕。

2 结果

术后6例患者症状均缓解，头皮塌陷，局部用弹性绷带加压包扎，每日静脉补充生理盐水1000 ml，液体总量2500～3000 ml，去枕平卧位，头低足高，促使脑膨胀，消灭硬膜下间隙。引流管放置时间为一周以上，拔管前夹闭引流管二日，复查脑CT，未见隐没下积血或积液方拔管。平均住院15 d，随访半年无复发。

3 讨论

常由于轻微头部外伤导致桥静脉小血管破裂出血或当血压波动时，使外侧裂附近表皮层动脉破裂出血［1］。通过研究发现，血肿外膜中除红细胞外，尚有大量嗜酸性细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基质内含纤维蛋白溶解酶原，激活纤维蛋白溶解酶而溶解纤维蛋白，导致血管壁薄弱易于出血，使血肿腔不断有新鲜血液，造成局部高纤溶状态，纤溶酶可抑制血管内血小板血栓形成，延迟壁层新生血管出血的自愈，最终出血缓慢而持续的发生发展，形成慢性硬膜下血肿［2］。

由于老年人反应迟钝，合并脑动脉硬化、脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度大，也是老年人易发生硬膜下血肿的原因之一。慢性硬膜下血肿手术治疗方法大致相同，钻孔选血肿最厚层面，生理盐水不必反复冲洗，仅稀释血肿后无活动性出血为止［3］，但对于术前CT显示高密度、混杂密度，并有分隔样改变的，在术后引流适当时间注入尿激酶5万U，夹管4～6 h。一般注入1次，个别患者注入2次，间隔时间在20 h后，以复查CT完全恢复为标准。术后不用脱水药，取头低位，补液量3000 ml/d，促使脑组织尽快膨起，消灭血肿腔，术后持续引流3～5 d，一般不超过1周，拔管前复查CT，对于术后血肿复发和硬膜下积液，作者体会有以下几点：①钻孔位置过高。②原血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，使血肿内膜缓慢持续出血再次形成慢性硬膜下血肿。③手术过程插入导管方法不当，导管穿过血肿内膜损伤皮层小血管，引起出血，形成硬膜下血肿。④巨大的慢性硬膜下血肿手术时，血肿清除过快，颅内压骤降，使受压移位的脑组织快速复位，可引起对侧桥静脉撕裂，而发生对侧硬膜下血肿。⑤老年患者脑萎缩，术后脑膨起困难。⑥血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合。⑦血肿腔内血凝块未能彻底清除。⑧有新鲜出血而致血肿复发。

预防再发血肿的方法，作者体会到要注意以下几点：①引流有纤维蛋白絮状物时，反复多次冲洗，但不能用力过猛，尽可能将原血肿清除干净。②留置的引流管不宜过硬，选用优质硅胶管为宜，它柔软但韧性较好，不易压扁或扭曲。③引流管固定要牢固，避免因患者头部活动而引起引流管的移位。④定位要准确，钻孔处应在血肿中心区，避免靠近血肿边缘，防止颅骨钻孔时推移硬脑膜。⑤钻孔后应在骨孔缘咬一斜坡样骨槽，便于引流管不成角固定。⑥手术时缓慢减压，控制血肿排出速度，缓慢引流，使颅内压逐渐下降。术后宜采取头低位，卧向患侧，多饮水，不用脱水剂，术后定期复查CT，观察血肿的变化。脑组织膨起需4～8周［4］，故应作动态CT观察，临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术，而对于术后颅内积气，一般可吸收。

［1］江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南.第3版.上海：第二军医大学出版，2007：32．

［2］刘佰运，张玉琪，张文.急性颅脑损伤治疗结果分析.中国急救医学，2004，(6)：391-393．

［3］朱国玲，朱家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，13：365．

［4］李江，胡国平，徐蒋荣，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后血肿内膜下积液快速形成二例.中华神经外科杂志，2007，7：560．