静脉溶栓治疗急性心肌梗死的临床观察

魏子建 刘军

急性心肌梗死(AMI)是内科临床常见病，静脉溶栓的治疗具有有效、简便、易操作等优点而被广泛应用于临床。溶栓治疗可明显降低急性心肌梗死患者的病死率，改善幸存者的心功能。现将河南省汝南县人民医院内三科自2008年2月至2011年6月收治的AMI 89例患者的临床资料进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我科自2008年2月至2011年6月收治的89例急性心肌梗死患者，其中男52例，女27例;年龄45～78岁;既往有冠心病史26例，原发性高血压35例，糖尿病9例，无相关疾病者19例;发病时间3 h～6 h;心电图提示2个或2个以上相邻导联ST段抬高，符合诊断急性心肌梗死(AMI)标准，其中下壁心肌梗死38例，下壁并右室心肌梗死15例，前壁梗死25例，前间壁梗死11例;伴急性左心衰竭7例。

1.2 入选标准 病例均符合2001年制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的溶栓适应证标准：有典型缺血性胸痛的临床症状;心电图有典型的急性心肌梗死动态演变图形;CK-MB或肌钙蛋白T(cTnT)超过正常值上限并呈动态变化。

1.3 治疗方法 除常规给予休息、镇静、镇痛、吸氧及对症治疗外，均采用尿激酶(UK)于时间窗内静脉溶栓。将尿激酶150万U加入5%葡萄糖液100 ml(糖尿病患者用0.9%氯化钠100 ml)于30 min内静脉滴注，同时配合肝素7500U皮下注射，2次/d，3 d后停用。于入院时立即给予阿司匹林，300 mg/d，嚼碎后经颊黏膜吸收，3 d后改每天150 mg维持;尽早给予卡托普利6.25 mg，2次/d口服，逐渐增加剂量;若无低血压、传导阻滞、心动过缓及支气管痉挛性疾病，可给予β受体阻滞剂，如美托洛尔6.25 mg，2次/d口服;监测项目：及时询问胸痛的减轻程度，溶栓前常规十八导联心电图及溶栓后每3 min一次心电图，给予全过程的心电、血氧饱和度监护，凝血时间及心肌酶的连续检测。

1.4 疗效评定标准梗死相关冠脉临床再通指标 ①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2 h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。②胸痛自输入溶栓剂开始后2 h～3 h内基本消失。③输入溶栓剂后2～3 h内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。④血清肌酸肌酶同工酶(CK-MB)酶峰提前在发病14 h以内或肌酸肌酶(CK)酶峰在16 h以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通。

2 结果

本组89例患者中，81例再通，其中男59例，女22例;发生加速性室性自主心律42例，未经特殊处理，10 min后自行缓解;6例发生Ⅰ度房室传导阻滞，治疗后1～2 d消失;7例出现鼻黏膜出血，经局部治疗好转;4例出现心室颤动，经除颤转复窦性心率;89例心肌梗死患者死亡3例，死因均系广泛前壁心肌梗死并发心源性休克，8例溶栓失败，考虑为时间计算不准确，超过溶栓最佳时机。

3 讨论

冠状动脉阻塞是AMI的发病机制，AMI溶栓治疗目的是使血栓堵塞的冠状动脉再通，尽早再灌注以保存坏死心肌周围尚未不可逆损伤的心肌，维持心功能[1，2]。尿激酶通过激活纤溶酶原使之转换为纤溶酶，纤溶酶直接作用于血栓使之溶解;尿激酶无抗原性，不引起过敏反应;冠状动脉内粥样斑块破裂，诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因。阿司匹林抑制血小板内的环氧化酶，使血栓素A2(TXA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用;早期应用ACEI类药物，能减少梗死面积的扩展和心室的重塑，抑制心脏扩大和室壁瘤的形成，有利于左心功能的恢复;尽管AMI时心脏收缩力降低，血压会下降，但也应尽早(24～36 h内)开始使用，并尽量递增到靶剂量(150 mg)，并减量长期维持;β受体阻滞剂能抑制心脏和外周血管β肾上腺素能受体，降低交感神经的活性，减少心肌耗氧，防止梗死范围扩大，改善近、远期的预后;但须从小剂量开始，每2～4周缓慢递增剂量，达到最大耐受量或目标量后长期维持，切不可突然停药，症状的改善常在治疗开始后2～3个月才出现，以取得患者长期合作[3]。

尽早溶栓至关重要，年龄小于55岁者溶栓后病死率下降幅度明显大于年龄55岁以上者;就诊时收缩压低于110 mm Hg，溶栓后病死率下降幅度大于收缩压在175 mm Hg以上者;有糖尿病病史患者，溶栓后病死率下降幅度高于无糖尿病的AMI患者。总之，静脉溶栓是安全的，只要严格把握适应证，其严重并发症发生率极低;另外，静脉溶栓后1周，均建议患者转院冠脉造影，进一步行PCI术，以解除冠脉狭窄，有效防止再梗发生率，提高生活质量。

[1]叶任高，陆再英.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：284-297.

[2]高润霖，胡大一.心血管病治疗指南和建议.北京：人民军医出版社，2006：47-53.

[3]贺雅琴.急性心肌梗死急诊静脉溶栓32例疗效观察.基层医学论坛，2011，15(2)：119-120.