股骨髁上牵引治疗老年股骨粗隆间骨折的体会

胡雄 丁金筱

（山西省宁武县人民医院骨科，山西宁武 036700）

股骨粗隆间骨折是老年人多发病、常见病，因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击股骨大粗隆即可发生骨折。如不及时治疗，因长期卧床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当易发生髋内翻，影响患肢功能[1]。近几年笔者采用股骨髁上外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折62例，取得了较好疗效，优良率为83.9%，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2010年8月笔者所在医院骨科行牵引治疗的股骨粗隆间骨折患者62例，其中男33例，女29例；年龄56～82岁；左侧37例，右侧25例；伤后至就诊时间1h～2d；骨折类型：稳定型41例，不稳定型21例，其中粉碎性骨折29例；按E-vans分型[2]，Ⅰ型13例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例，Ⅳ型16例；合并有其他疾病49例，高血压病11例，慢性支气管炎17例，冠心病14例，中风后遗症3例，糖尿病9例。

1.2 纳入标准

选择牵引治疗的病例均有基础疾病，如心、肺功能不全，全身感染，糖尿病，严重骨质疏松，不能耐受麻醉或手术，或不愿接受手术的患者。依据髋关节X线片及患者的一般情况，在积极治疗基础疾病的同时进行牵引治疗。

1.3 股骨髁上骨牵引

将患肢置于布朗架上，根据操作规程行股骨髁上骨牵引术，保持患肢外展屈髋屈膝中立位，牵引重量为患者体重的1/7～1/10，并定期摄床头髋关节X线片复查，根据骨折对位对线情况调整牵引重量及方向。牵引时间6～12周，平均（8.9±3.1）周。骨牵引期间嘱患者进行功能锻炼，每日按摩伤肢，以防深静脉血栓形成。骨折完全愈合后去除骨牵引，下床逐渐负重行走。早期功能锻炼，并积极治疗基础疾病及防治并发症。

1.4 疗效评定标准

依据《中医骨伤科病证诊断疗效标准》[3]及患者的X线片显示、髋关节疼痛程度、下蹲能力（屈髋屈膝功能）、从事日常活动能力等项为标准评定，分为治愈、好转、未愈三等级。治愈（优）：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及疼痛，能恢复正常行走、下蹲及劳动者。好转（良）：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内，轻度跛行及下蹲受限，能参加一般劳动及自理生活者。未愈（差）：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，或骨折不愈合，伤肢不能负重。

2 结果

本组62例患者均行股骨髁上骨牵引治疗，治疗后3～12个月随访治疗效果，优15例（24.2%），良37例（59.7%），差10例（16.1%），优良率为83.9%。卧床并发症主要有褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染，出现并发症患者14例（22.3%），经治疗痊愈，2例（3.2%）患者由于并发基础疾病在治疗过程中意外死亡。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，与骨强度降低、骨脆性增加、骨折疏松有关。患者常并发基础疾病，如高血压病、慢性支气管炎、冠心病、脑血管疾病、糖尿病等，易出现并发症，死亡率较高，因此应选择有效、痛苦小，又能减少并发症的治疗方法。另外由于股骨粗隆部为松质骨，血运丰富，处理不当易发生髋内翻畸形愈合，因此治疗应尽量减少髋内翻，促进功能恢复。对于无移位骨折常采取夹板或石膏外固定等保守治疗法；手术治疗采用闭合复位穿针固定，或切开复位解剖钢板固定，可达到良好复位，卧床并发症发生率小的效果，但由于老年人骨质疏松，术后出现针、钉、钢板松动，也可出现髋内翻等畸形愈合。而对于稳定型骨折、不能耐受麻醉或手术、或不愿接受手术的患者可采用牵引治疗。牵引治疗主要是对抗大腿肌肉收缩，减少髋内翻，解决下肢短缩和旋转畸形，该法损伤小，不破坏股骨粗隆部血运，患者愈合快，缺点是牵引治疗时间长，髋关节易出现活动功能障碍，愈合后需积极功能锻炼。另外患者长期卧床可能出现一系列并发症。

股骨髁上外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折是一种常用保守疗法，不会破坏股骨粗隆部血运，创伤小、愈合快、操作简单，易被患者接受。笔者采用股骨髁上外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折62例，取得了较好疗效，优15例（24.2%），良37例（59.7%），差10例（16.1%），优良率达到83.9%。出现卧床并发症患者14例（22.3%），经治疗痊愈，2例（3.2%）患者由于并发基础疾病在治疗过程中意外死亡。国外学者Devgan[4]采用外固定架治疗股骨粗隆间骨折56例患者，6个月的死亡率为16.1%，12个月的死亡率为20.4%。因此对于老年股骨粗隆间骨折，采取股骨髁上外展伸直牵引治疗是一种创伤较小、效果较好的治疗方法。

总结不同股骨粗隆间骨折患者的特点及治疗经验，要注意以下几点：术前仔细阅读髋关节X线片，充分了解患者的骨质疏松程度及骨折分型，合理调节牵引重量及方向，并定期摄床头髋关节X线片复查；治疗期间嘱患者功能锻炼，每日按摩伤肢，以防深静脉血栓形成，并积极治疗基础疾病，防止并发症；牵引治疗前应力争解剖复位，但不必过于强求小转子复位，如股骨距完整性尚好，可以忽略游离小转子对股骨端稳定性影响[5]。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2002：25.

[2]Evans EW.Trochanteric fractures[J].J Bone Joint Surg（Br），1951，33（2）：192-196.

[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医骨伤科病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：34.

[4]Kazakos K，Lyras DN，Verettas D，et al.External fixation of intertrochanteric fractures in elderly high-risk patients[J].Acta Orthop Belg，2007，73（1）：44-48.

[5]王亚梓，王蕾，张海生，等.股骨转子间粉碎骨折：小转子必须固定吗?[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：970-971.