结直肠癌外科治疗进展

张大奎 李明

北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科 北京市肿瘤防治研究所

恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，目前，结直肠癌发病率和死亡率仍呈现上升趋势。外科治疗是结直肠癌的主要治疗手段。随着人们对结直肠的解剖、病理等方面的研究不断深入及先进医疗器械设备的相继应用，结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性的变化。患者对根治术后生活质量的要求逐渐提高，也给结直肠外科医生带来了许多挑战。外科手术的目标从单纯挽救患者的生命转变为根治切除的同时注重患者术后生活质量。

2010年卫生部出台了《结直肠癌诊疗规范》[1]，从而从法规的层面对结直肠癌的诊治进行了统一。在规范的前提下，个体化的实施诊治，是结直肠癌外科治疗的方向。

1 全直肠系膜切除术（ total mesorectal excision，TME）的推广

直肠癌向远端肠管扩散的距离短，但向远端直肠系膜扩散的距离较长，直肠癌局部淋巴转移多局限于直肠系膜中。传统的手术不强调切除全部的直肠系膜，可能存在癌细胞遗留或种植在手术野中，引起直肠癌根治术后的局部复发。因此，传统手术并未真正达到根治切除全部癌细胞的目标。行TME时通过在直视下锐性分离，将全部的直肠系膜完整地切除，有效地减少了癌细胞的残留和播散，显著降低了直肠癌根治术后复发率，提高了长期生存率。研究表明，Ⅰ期、Ⅱ期直肠癌患者行TME手术后5年生存率分别达90%和80%，Ⅲ期患者5年生存率为50%～70%[2]。目前TME已成为直肠癌根治术的一种标准术式。

随着TME手术在国内的推广，越来越多的外科医生认识到其重要性，但是TME手术的质量控制、环周切缘的病理学检测仍是目前难以普遍解决的问题。

2 保肛手术的进展

由于直肠癌外科观念的更新及对术后生活质量的追求，使腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）已变为直肠癌手术最后一种选择的术式。目前保肛手术成为直肠癌根治术的首选术式。直肠癌保肛手术时，不仅要强调术后生活质量，保留肛门排便控制功能，更重要的是要达到肿瘤切除的彻底性，降低术后复发率。因此在选择术式时，不能只追求保留肛门形态，应当遵循个体化原则[3]，根据病期、浸润程度、病例类型、分化程度合理地选择手术方式，否则会导致肿瘤切除不彻底和复发，造成更严重的后果。保肛手术安全切缘是决定患者术后生活质量和复发概率的重要因素，关于直肠癌远端肠管切除多少才能达到彻底清除癌肿的讨论从未停止。以往认为癌肿远端切缘应当遵循“5cm法则”，按此法则，绝大多数直肠癌，尤其是低位直肠癌均不能保留肛门。随着研究的进一步深入，发现直肠癌极少向远端扩散，Williams认为2cm以上即达到安全切缘标准[4]。近年也有人提出对于低位直肠癌，远端1 cm切缘已能达到根治切除的要求。目前，由于TME的开展和吻合器的应用，更多的外科医生接受远端肠管安全切缘为1～2cm的法则。

直肠低位前切除法（low anterior resection，LAR）是目前保肛手术中应用最广泛的一种术式，主要用于直肠中下段癌。通过将其与直肠癌腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）对比发现，LAR的治疗效果与APR相近，而术后并发症较少。对于距肛缘≤5cm的低位直肠癌来说，以往认为必须行APR，近年有人提出超低位前切除法（ultra-low anterior resection，ULAR），实现保留肛门功能，改善生活质量的要求。

3 微创技术的进步

经直肠内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是治疗直肠肿瘤的新技术。该项技术是通过特制的直肠镜获得可视图像，器械操作在平行的平面上进行。与传统手术和一般内镜手术相比，TEM具有无皮肤创口，出血少，手术时间短，术后恢复快等优点。Augestad等[5]调查发现35%的外科医生为患者实施TEM手术，55%的医生推荐T1期患者行TEM手术，47%的医生认为T2期为TEM手术禁忌证。但有学者通过临床研究证明，T2期的患者进行新辅助化疗后再行TEM手术也可获得很好的长期生存率[6]。随着手术技术的不断成熟，TEM手术有了很大进步，Platell等[7]对232例直肠癌患者行TEM手术，术后随访4.2（2.6～6.2）年，术后恶性肿瘤复发率为8.5%。TEM在治疗效果和控制复发等方面都已比传统根治术有了很大的提高。应当指出，由于术前评价的准确性受到仪器和医生判断的影响，而且T2患者的局部复发率和转移率都相当高，因此目前普遍接受的是T1期的直肠癌可以接受经肛门局部切除手术。

随着腹腔镜技术的兴起，腹腔镜结直肠癌手术也有了很好的发展，并取得良好的临床治疗效果。一系列腹腔镜与开腹手术的大宗病例RCT研究的完成证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全性、可行性，具有与开腹手术同等的根治效果和远期疗效，为腹腔镜结直肠癌手术提供了循证医学的依据。近年来，手术机器人设备逐渐应用到结直肠癌手术中，成为微创技术新的研究方向。Andrea等[8]完成了131例机器人辅助结直肠癌手术，研究发现机器人结直肠癌手术治疗良恶性肿瘤是安全和可行的，但在治疗效果及并发症发生率方面还有待进一步研究。

4 结直肠癌肝转移（colorectalliver metastases，CLM）的治疗进展

肝脏是结直肠癌最主要的转移部位，结直肠癌有近一半会进展为肝转移。外科手术是唯一可以使患者获得长期生存的手段。随着肝脏切除手术技术的提高，肝切除围术期死亡率显著下降，为1.0%～2.8%。有研究显示，结直肠癌肝转移患者肝切除后5年生存率达25%～51%[9-10]。由于对CLM手术治疗研究的进展，肝切除的适应证和禁忌证也有了很大变化。以往认为肝切除仅限于病灶分布于肝单叶，转移灶＜4个，无肝门淋巴结转移，并且手术安全切缘须＞1 cm。近年来大量临床研究结果表明，肝转移灶的数目、分布等因素均不宜作为肝切除的禁忌证[11-12]。Pawlik[13]提出手术切缘无须＞1 cm，只要切缘镜下阴性，即不会对术后生存产生影响。因此，肝转移手术从过去能切除什么，逐渐发展为更加关注留下了什么，外科手术的适应证也在不断扩大。

关于同时性结直肠癌肝转移的手术时机的研究也是一个热点。既往主张分期手术，既可保证安全，又能发现可能存在的隐匿性肝转移灶，降低同时性CLM术后残余肝的癌灶复发。但近年有学者研究证明，同期手术具有与分期手术相似的安全性，且术后并发症少，有助于改善术后生活质量。同时性CLM患者能否进行同期手术，取决于患者的全身情况，原发癌灶的病期及肝切除范围的大小，与手术医生的肝切除经验也有很大关系。

5 辅助治疗的发展

近20年来，结直肠癌术后辅助化疗不断进步，术后辅助化疗不再作为一种晚期结直肠癌的姑息治疗手段，而是成为Ⅱ、Ⅲ期结肠癌术后的标准治疗手段。以5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的辅助化疗明显延长了结直肠癌患者的生存时间，降低了术后复发率[14]。随着新化疗药物的更新，结直肠癌辅助化疗方案在不断发展，患者术后生存率和生活质量也明显提高。第三代氟尿嘧啶类药物——卡培他滨一经问世，其相对于5-FU的优越性逐渐被发现，XELOX方案的疗效已得到证实，而其血液学毒性显著低于FOLFOX方案[15]。目前，结直肠癌的术后辅助化疗方案基本确定为四个，即FuLV，Xelox，Folfox和卡培他滨单药，这四个标准方案都经过了大宗临床研究的证实，其疗效肯定，不良反应少，受到NCCN（美国国会综合癌症网络）和卫生部规范的推荐。

新辅助化疗可以延长患者的无病生存期，改善患者的生活质量。对于伴有肝转移的结直肠癌患者来说，新辅助化疗能降低病期，提供手术的机会。对于局部晚期的直肠癌患者来说，采取新辅助放化疗或放疗，可以提高手术切除率，局部控制率和保肛率。因此目前认为，对于T3和（或）N+直肠癌患者推荐术前新辅助放化疗；T4和局部不能切除者必须进行新辅助化放疗，治疗后重新评价并考虑有无手术可能。虽然新辅助化疗的优势已得到证实，但其与术后并发症的关系还有待进一步研究。

应当指出，外科医生除了做好手术以外，树立围术期治疗的理念，通晓围术期治疗的内容，有助于为患者实施整体有效的围术期治疗，提高手术的疗效，达到远期生存的目的。

综上所述，随着近年来结直肠癌手术经验的积累，微创技术在结直肠癌手术中的应用不断拓展和深化，新的辅助治疗药物的出现和辅助治疗技术的日趋成熟及对术后生活质量的追求，使结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性的变化。结直肠癌的外科治疗进入了一个快速发展的新时期。

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