管出定点机构的责任意识——南通市分级管理的着力点

文/耿 晨

管出定点机构的责任意识
——南通市分级管理的着力点

文/耿 晨

从2008年8月起，江苏省南通市将社会诚信体系建设与医保监督管理和医疗服务相互融合，全面实施对定点医疗机构信用等级分级、分类管理制度。以增强定点机构的责任意识为着力点，激励守信、惩戒失信，共同构建医疗保险诚信规范服务新体系。

一、以“诚信服务”建立分级管理制度

“诚实守信”已作为一项硬指标列入分级管理中。目前，这一激励与管理并重的约束机制使医保与医疗的关系变得更为和谐、融洽，定点医疗机构将分级管理变为动力，控制医疗费用过快增长、合理使用医保基金已成为自觉行为。

今年5月，南通市总结两年多来的实践，对原医疗机构信用等级管理办法进行了完善修改。新办法更加细化、规范。将公众信誉度作为等级评定的重要依据是新办法的亮点。

新办法将定点医疗机构分为A、B、C及未定级四个等级，并将社区卫生服务机构及其他基层医疗服务机构一并纳入到分级管理服务协议考核之中。同时，对A级定点机构依据上年度一月份结算费用的80%，实行医保基金按月预付制。

二、以“综合评定机制”实施分级管理

按照医疗机构诚信信用等级评定办法规定的评定条件和标准,每年在各定点医疗机构就医疗保险服务协议履行情况进行自查的基础上，再进行全面检查。最后，组成综合评定组，公平、公开、公正地进行综合评定，并通过媒体公示与公布各定点医疗机构的信用等级。

三、以“ISO9001质量体系”细化评价指标

医疗保险经办管理引入ISO9001质量管理体系。同样，在分级管理中也导入了这一体系。按照管理体系要求，将定点医疗机构按不同类别和级别分别确定评价内容和指标。导入ISO9001质量管理体系后，内控制度建设、定点医疗机构分级管理评价体系更加精细、科学、系统和标准化。对定点医疗机构实现了自我约束、自我管理和提高服务水平的功能，真正发挥着分级管理服务决策、服务经办和促进管理的作用。

将评价指标呈阶梯式细化，环环相扣、紧密结合、具体明确。评价的主要内容涉及落实医保政策和服务协议履行，包括就医管理、服务质量、费用结算、目录管理、信息系统管理、基础管理和社会监督7大方面。

将这7大方面又具体分解为27项具体指标。具体内容为：参保身份核实、就医情况、转诊转院情况、门诊处方外配、知情权、票据管理、异地就医管理、社区卫生服务机构管理、处方管理、病历管理、质量控制指标、资料提供、费用控制指标、个人负担、结算人次、药品管理、诊疗服务设施项目管理、数据采集、系统运行、组织健全、制度建设、岗位设置及人员配备、政策宣传培训、配合管理、社会评价、参保人员投诉和医保稽核。

在27项具体指标上，再将参保身份核实、就医情况、异地就医管理、质量控制指标、费用控制指标、个人负担、药品管理、诊疗服务设施项目管理、社会评价、参保人员投诉和医保稽核细化成30项重点指标。

四、以“激励退出机制”实施动态管理

定点医疗机构分级管理采取的是奖惩、合作相结合的动态化管理模式，按照定点医疗机构类别和信用等级，确定允许开展的医疗保险服务范围。对违反政策规定和服务协议的行为，按信用等级规定的标准记分，记分越多表明信用越差。超过相应等级信用记分标准的予以降级，并视情节予以责令立即纠正或限期整改、暂停医保服务、解除服务协议直至取消定点资格等处理。

A级定点医疗机构年度内信用记分11-20分的降至B级；B级及B级以上的定点医疗机构年度内信用记分21-30分的降至C级；C级及C级以上的定点医疗机构年度内信用记分超过30分的，取消信用等级，并暂停医保服务1-6个月；年度内信用记分超过40分的解除服务协议，半年内不再签订协议。

符合诚信服务信用等级设置规划，定点医疗机构取得B、C级诚信服务信用等级一年以上，未定级的定点机构医保服务满一年以上，年度考核连续优秀，所有从业人员考核优秀，连续两年年度信用记分不超过10分且评定条件符合上一等级升级规定的，可逐级申请升级。被降低信用等级的定点医疗机构两年内不得申报信用等级升级评定。分级管理实施以来，已有27家定点机构降低等级。

五、分级管理呈现“四大变化”

医疗机构分级管理使风险的防范性得到加强、费用的可控性逐步提高、管理的精确性逐渐凸显。经办机构在2009年、2010年医疗费用审核中，发现的违规费用均比分级管理制度建立之前的2007年平均下降76%，其中2010年下降84%；在经办机构进行的突击性稽核中，查出的挂床住院、冒名顶替等违规案件下降89%。

医疗保险对医疗服务的监督评价体系，已经得到定点医疗机构的积极响应和配合，自我管理意识明显加强，规范服务氛围正在形成，医保与医疗机构沟通协作、互为依托的关系成为共识，呈现出以下四个方面的变化。

（一）基础管理和工作机制得到完善

南通市172家定点医疗机构均有一名主要领导负责医疗保险管理工作，市区二级及以上医院均设立了医保办公室。各医院按照分级管理和协议要求，在医保政策宣传培训、贯彻执行、考核奖惩等方面进一步细化措施。如已被评为A级的78家医院，建立了院长抓科主任、科主任抓医生的责任制链条，明确规定科主任与医生是创建诚信医院的责任共同体，同时奖罚。

与此同时，信息系统建设同步得到加强，参保人员就诊信息的数据录入、上传做到准确、及时。

（二）履行协议自觉性得到加强

定点医疗机构在为参保人员提供医疗保险服务过程中，能够更加主动、认真地执行政策规定，做好就医人员的身份识别，防止冒名住院等违反医疗保险政策规定、骗取医保基金的行为。据不完全统计，2009年、2010年，二级以上医院在身份识别环节发现的冒名就医人员达210人次，医务人员成为规范就医的把关者。因病施治、控制不合理医疗费用的增长也成为定点医疗机构的自觉行为，费用管理已从被动管理向主动控制转变，不合理用药的情况大幅减少。2010年，住院病人自费费用占住院总费用的比例为6.88%，自费率得到有效控制。

定点医疗机构诚信信用等级管理在定点零售药店发挥着较好的导向作用。尤其是统筹基金的支出增幅得到有效控制，公务员补助基金、大病救助基金支出呈现负增长，不规范的行为得到有效遏制。

（三）良性竞争意识和环境逐步形成

通过分级管理，逐步实现医疗机构规范化管理，使医疗保险服务协议各项内容落在实处，改善了定点医疗机构间的竞争环境，对优化经济发展环境，增强服务经济的发展意识起到了促进作用。同时，通过分级管理，不仅建立了定点医疗机构协议管理的长效机制,降低管理成本,提高管理效率，而且有利于引导参保人员合理就医,提高基金的使用效益。

（四）医疗保险公众满意度得到提高

相互理解、互相沟通、共同促进、提升服务管理品质已成为医保管理部门和定点医疗机构共同努力的目标。能做到这一点，主要在于：

一是不断加强与定点医疗机构的沟通，定期将医疗保险政策规定、工作内容、工作要求及时传达到每家定点医疗机构。定期进行费用分析，对费用增长突出的定点医疗机构进行专题分析，共同探讨控制费用的措施。

二是通过定点医疗机构加强窗口服务建设，使服务窗口成为医保政策宣传、信息发布的渠道之一，接受并及时处理参保人员的监督、投诉和咨询。对参保人员的投诉，定点医疗机构均能及时做到妥善处理，共同有效遏制和降低违规行为的发生率。参保人员对定点医疗机构的投诉呈逐年下降趋势，参保人员和定点医疗机构对医保工作的满意度逐年上升，达到98%以上。

（作者单位：南通市医保中心）