“两化管理”使城乡居民参保落实到人

“两化管理”使城乡居民参保落实到人

杭州市在推进医疗保障城乡统筹进程中，积极打造公共服务平台，实施医疗保障信息网络化、基层网格化管理，使城乡各类人员参保积极性持续高涨，城乡统筹医疗保障制度建设稳步推进。截至2010年底，全市基本医疗保险参保人数达753.56万人，其中职工基本医疗保险参保人数345.24万人，参保率为93.66%，城乡居民基本医疗保险参保人数408.32万人，参保率为94.57%。

一、信息网络化建设的内容和进程

信息网络化建设的目标是：建立健全市、区（县市）、街道（乡镇）、社区（行政村）四级信息网络。充分发挥乡镇（街道）劳动保障站、行政村（社区）劳动保障室的服务网底、信息触角的作用，实现“管理向上集中，服务向下延伸”的目标。

信息网络化建设的路径是：建立数据交换中心，充分利用社会保障卡的功能和杭州市市民资源信息平台，实现与公安、民政、卫生、税务、银行等部门间的信息共享或定期交互，破除政府部门信息孤岛，提高政府信息资源的利用效率。

信息网络化建设的重点是：以医保“一卡通”项目为抓手，健全医保信息管理系统，与定点医疗机构、定点零售药店实时联网，实现医疗费实时结算，费用明细实时上传，努力解决异地“看病难”问题。充分利用医疗费用明细数据，提高医疗保险监督管理能力，实施以预算管理为核心，总额控制与人头付费、病种付费、服务单元付费等相结合的复合型费用结算办法。

信息网络化建设的功能是：按照“同人、同城、同库、同信息”的原则，实现整个人力资源社会保障系统多个网络系统功能的联动，努力提高联动效应。如通过劳动保障咨询热线12333、劳动保障网站联动，做好社会保障政策咨询和宣传工作；通过社会保障管理系统和互联网联动，方便参保单位和个人网上办事；通过社会保障和劳动保障监察管理系统联动，各级劳动保障监察机构可以及时了解掌握辖区内企事业单位员工参保情况，督促单位及时为员工办理社会保险参保手续；通过社会保障和就业管理系统联动，就业部门可以及时做好失业人员社保（含医保）补贴工作，并提醒失业人员及时参保缴费；通过住院登记系统、医疗费实时结算系统和退休人员社会化管理系统联动，社区工作者可以实时了解辖区居民的医疗情况；通过社会保障管理系统和征收部门以及银行的信息系统联动，可以第一时间发现参保人员中断参保缴费的情况，并可利用短信平台、信函邮寄等方法催促其补缴、续缴保险费，提高参保率，保障参保人员的医疗待遇。

二、基层网格化建设的要点和进展

网格化建设的理念。与职工医保成建制单位集体参保不同，城乡居民医保的参保对象是分散的，其组织工作具有先天性难度，分散的特点要求提供大量“一对一”的服务方可奏效；快速到来的社会医疗保险对农民和无业市民总体来说还是新事物，祖辈习惯于“自保”和“家庭保险”的农民和市民难免缺乏心理准备，这又给动员工作增添了难度，有必要逐户逐人做说服和政策解释工作。网格化的特点是在统一目标、统一部署下实行“村自为战”、“社区为战”，适应“一对一”服务的最佳选择。有了这种理念，才有加强基层网格化的动力。

合理布局经办机构。按照“及时、便捷、就近服务，有利于管理”的原则，合理布局市、区、街道（乡镇）、社区（行政村）各级社会保障管理部门、经办机构，明确各自工作职责，确保“信息就近获取，参保就近办理，待遇就近给予”。参保人员可凭社会保障卡到任何一家医保经办机构查询本人的参保历史、缴费记录、费用发生情况和待遇享受情况，可就近办理参保缴费、医疗保险证卡换领、各项登记备案事宜，既方便了参保人员，又使各级人社部门、经办机构能实时全面地掌握辖区内居民医疗保险参保情况，为“全民医保”目标的实现打下坚实的基础。

强化行政村医保服务功能。2010年，按照机构、场地、人员、经费、制度、工作“六到位”的要求，全市2105个行政村完成了劳动保障服务室建设，农村居民可就近了解医保政策，就近办理城乡居民参保登记缴费手续。今年起，开始实施行政村“五个一工程”，即每个行政村一个信息网、一站式服务、一张社保卡、一块显示屏、一个宣传栏，其目的是完善行政村的医保服务功能，使农村居民参保缴费、政策咨询和就医等更加方便，使“政策吸引人、服务方便人”的巩固全民医保的机制得到充分体现。实践表明，城乡居民医保之所以能达到94.57%的参保率，与基层网格化建设密不可分，特别是农民参保率高达99.28%，表明行政村劳动保障室发挥了不可或缺的作用。

（杭州市医疗保险管理服务局 袁英 徐玮）