医疗单据 审核如何鉴别不合理收费

文/朱维建

医疗单据 审核如何鉴别不合理收费

文/朱维建

作为一名社保部门的医疗费用审核医师，面对一笔笔情况各异、收费项目众多的医疗单据，要想准确地鉴别出不合理收费，无疑是一件复杂性很强的难事，但又是一件政策性很强、必须做好的事关医保基金有效使用和医、患、保关系的大事，也是各地同行饱受诸多难点困扰、值得深入探索的一个课题。

一、医疗单据审核的难点

说医疗单据审核是一件难事，难在四个方面。一是伪装性和隐蔽性强。现实中，不合理收费是大量存在的，但却没有一个医疗服务提供者承认自己的收费是不合理的，即便是有意提供不合理服务而达到多收费的目的，但也不会写到医疗单据上。恰恰相反，医疗服务提供者在开具单据时，为防止被拒付，总会千方百计地将不合理收费开成合理收费，使医保审核人员不容易发现。二是疾病的多样性、病情的差异性、治疗手段的各异性、医疗技术的快速发展和医疗信息的不对称性等，增加了审核难度。面对各种疾病，采取何种手段、何种技术施治，医生总能说出自己的道理，有些理由很难判断正确与否。三是目前尚缺乏全国统一的对不合理医疗费用的拒付标准。平心而论，也很难制定出全国或全省的统一标准。因病施治、“适度”服务，无疑是合理服务；小病大治、“过度”服务，无疑是不合理服务。但“适度”与“过度”都是定性概念，而非量化标准，说起来容易做起来难。四是医疗单据审核业务量大、时间性强，审核工作人员容易出现“视觉疲劳”而使不合理收费从眼皮底下溜走。

二、医疗单据审核的要义

说医疗单据审核是一件大事，人们都能理解，特别是业界和学界的理解更全面、更深刻。笔者这里仅从个人体会的角度简述以下两点要义。首先，医疗单据的审核正确与否，关系医、患、保三方的诚信度，马虎不得。确定一张收费单据的合理与不合理，尽管只有一字之差，实际上是在给医、患、保三方的诚信度打分。如果把合理的确定为不合理的，不仅直接关系经济利益，而且意味着把诚信视为不诚信，势必导致矛盾的产生，影响和谐医保、和谐社会建设。而如果把不合理收费单据放走，就等于给不诚信开了方便之门，这不符合建设诚信社会的大环境。其次，医疗单据的审核具有“开关”与“漏斗”双刃剑特点。严格审核，严得一丝不苟、合理有据，审核就是一个适度的“开关”；否则，就会成为基金的一个“漏斗”。审核工作人员应该学会掌控“开关”、防止“漏斗”的本领，把它作为一门学问来研究和探索。笔者以为，这门学问应该包括境界和技能两大基本内容。其中，境界又包括一丝不苟的责任心、维护制度可持续和促进医保民生大业健康发展的科学发展观；技能包括对疾病、医疗、医保知识和新技术、新政策的学习要与时俱进。

三、若干收费项目鉴别方法

面对医疗单据审核这件难事和大事，社保部门的审核人员应该选择化解难点，做好大事。实际上，尽管这件事难度较大，但还是有所遵循的。以下是笔者在近年来从事工伤保险、老干部医疗费用据实结算、生育保险等医疗单据审核中得出的点滴体会（职工医保按病种定额结算除外）。

（一）诊查费

过度服务是诊查费中常见的不合理收费行为。例如，在1天内，有副主任医师查房，同时还有主治医师查房，有些科室甚至有普通医师查房，1天收取了3名医师的查房费。根据《贵州省医疗服务价格》规定，每日只能按最高职称收取1次诊查费，每周副高级以上职称医师诊查不能超过2次。所以，副高级以上职称的医师查房次数，多出部分属过度服务，应一并剔除。

（二）治疗费

治疗收费中的不合理现象较多，常见的有分解收费、多收费和无收费明细等。略举如下几例：（1）静脉注射费及静脉抽血费。要进行静脉输液必须进行静脉注射，要化验必须抽血，收取了输液费及化验费后就不应再收取静脉注射费及静脉抽血费。这里的静脉注射费及静脉抽血费纯属分解收费，应予拒付。（2）静脉高营养治疗收费。这要从用药情况进行分析判断，如果用药明细中没有使用脂肪乳、氨基酸等营养药，应予拒付。（3）舱外高流量吸氧收费。如果医院没有高压氧舱设备，而收费项目却有舱外高流量吸氧收费，应予拒付，属多收费。（4）在对工伤保险受伤参保人员进行治疗时，有些医院有“中药涂擦治疗”收费，意为受伤部位按涂擦面积收费，但实际受伤部位与医院收费的涂擦面积相差甚大，审核时要注意核实，拒付多开的费用。（5）医疗单据上只写“治疗费”、“材料费”等项目的，属收费项目不清，无收费明细，应予拒付。总之，在治疗费、检查费等项目收费中，乱收费现象比较严重（如TDP、中频、低频脉冲电治疗、直流电治疗、场效应治疗等等，都有过度理疗问题，审核时要认真分析，合理支付）。在审核中，必须从医学的角度，从科学性、合理性等方面加以分析、比较，从而得出合理的结论。

（三）体检费

此项目中重复收费现象多有发生。《贵州省医疗服务价格》规定，参保患者在住院期间，体检费含内科、外科（含皮肤）、妇科（含宫颈刮片）、五官科等科的常规检查，医师须写总检报告，不另收挂号费及诊查费；体检费标准为：省级25元，市级23元，县级20元。有的医院在每天都收取副主任医师或主治医师的诊查费后，又收取体检费，属重复收费。因为通过病例调阅，未发现医师的总检报告，应予拒付。

（四）护理费

护理费项目中的分解收费现象多有发生。如参保患者已经是重症监护对象，但同时又有I级护理，有些还有特级护理，这就构成分解收费。因为重症监护是指24h室内有专业护士，监护医师、护士严密观察病情，监护生命体征，随时记录病情变化，做好重症监护记录及各种管道与一般生活护理。在这种情况下，I级护理、特级护理纯属多余，属分解收费，应予拒付。

另外，有些医院收了气管切开护理费，又收吸痰护理费，属分解收费，因为前者含有后者；有些医院收取特殊疾病护理费，把一般疾病、危重疾病当成特殊疾病收费，这显然是错误的，因特殊疾病是指炭疽、艾滋病（HIV）等，在审核中有必要严加区别。

（五）化验费

在此项收费中，超范围、重复检验收费现象多有发生。例如，乙肝表面抗原测定、丙型肝炎抗体测定等，不管住院多久，只能化验一次，多余的应予拒付；又如，在病人不需要输血或者没有输血的情况下，有的医院开了Rh血型鉴定、ABO血型鉴定收费项目，这就属乱收费；再如，对参保老年患者，做梅毒螺旋体测定、HIV测定等等，失之荒诞，均应拒付。

（六）一般换药费

常见的不合理收费现象为多报伤口换药面积和多报换药次数。一般换药按伤口面积分为特大、大、中、小共四种。有些医院在为工伤人员治疗中，将1-2cm的小伤口记为大换药、中换药等，应加强核实工作，拒付多开的费用；还有一些医院1天记2-3次换药，不管记多少次，1天只付1次费用。

（七）烧伤换药费

在此项收费中，谎报烧伤面积是常见现象。烧伤换药收费高，每1%面积收费13元。有些医院将只有5%的烧伤面积按10%、15%、20%、25%、30%不等收费；有些医院将55%的烧伤面积按80%、95%甚至180%、220%收费。笔者在实际工作中，单此一项就拒付过上万元不合理收费。烧伤换药要严格按真实的烧伤面积支付费用。

以上是笔者在实际工作中对一些比较典型的问题进行的随时记录与体会。其实，我归纳了十几个服务项目的审核鉴别办法，因篇幅所限不再一一列举。医疗费用审核的复杂性，要求审核工作人员必须具体问题具体分析，通过大量的个案剖析，从中找出可以共同遵循的规律性的东西；通过不懈的实践总结，提升审核能力，使审核工作越来越主动，越来越高效。

（作者单位：贵州省黔西南州人力资源和社会保障局）