运用现代医学模式认识颞下颌关节紊乱病

唐艳萍 潘建芬

（湖南省长沙市卫生学校 410100）

运用现代医学模式认识颞下颌关节紊乱病

唐艳萍 潘建芬

（湖南省长沙市卫生学校 410100）

文 摘

颞下颌关节紊乱病是口腔颌面部常见病之一。病因复杂，病因学说很多，且治疗效果不理想。本文通过对颞下颌关节紊乱病的病因分析，运用现代医学模式即生物-心理-社会模式系统，客观全面的认识颞下颌关节紊乱病，使口腔医务工作者在临床实践中增加人文社会医学知识，认识到颞下颌关节紊乱病既是一种生物状态，也是一种社会状态；既考虑其生物学变量，又要考虑其心理社会学变量；在预防和治疗颞下颌关节紊乱病的过程中既会开医药处方，又会开社会处方。

颞下颌关节紊乱病；现代医学模式

颞下颌关节紊乱病（tempromandibular disorders,TMD）是口腔颌面部常见疾病之一，好发于青壮年，以20～30岁患病率、就诊率最高，女性多于男性。它并非指一个单一疾病，而是病因尚未完全清楚而又有共同发病因素和临床主要症状的一组疾病的总称。一般都有颞下颌关节区及相应的软组织包括肌肉的疼痛，下颌运动异常、伴有功能障碍以及关节弹响、破碎声及杂音等症状。近年来，该病发病率逐年增高，引起了国内外学者广泛关注。本文通过运用现代医学模式分析TMD的病因，从而为TMD的预防和治疗提供参考。

现代医学模式即生物-心理-社会医学模式（Bio-psycho-medical model）又称恩格尔模式，1977年由医学理论家恩格尔提出。他认为作为医学研究对象的人，不仅是由各种器官组织构成的有机体，而且是具有各种复杂心理活动的社会成员，一切不良精神刺激，不恰当的生活方式，行为与环境因素都可导致疾病的发生。许多疾病并不是细菌，病毒和各种理化因素引起的，而是根源于有害的心理、社会因素。依照该模式，TMD的病因可归纳为三个方面。

1 TMD与生物因素

由于机体本身生物学变量的改变所致的TMD都属于生物因素，它包括牙合因素、免疫因素、关节解剖及负重因素等。

1.1 牙合因素在TMD病因中的地位 咬合与颞下颌关节，口颌系统神经及牙合，牙周组织同处于一个功能系统之中，彼此相互关联，相互影响。众多流行病学调查显示：TMD患病人群中大多数存在着牙尖交错位（ICP）的不稳定，（下颌后腿接触位(RCP)到ICP的运动偏移，侧颌运动非工作侧颌干扰等牙合因素。[1]这些因素会引起口颌系统不断改建。在适当范围，是对咬合变化的功能性适应，若超过了代偿范围，则产生病理性改变，导致TMD症状的出现。临床上，TMD患者常见的异常咬合有深覆合，后牙缺失，牙过度磨耗，个别前牙反牙合或前牙开牙合，ICP中线偏移等。Tosa[2]等应用计算机图像分析系统观察到TMD患者轻，中牙合力下，牙合接触面积存在显著差异，即肌位与牙位的不一致，而正常牙合对照组无显著差异。Pullinger 和Seligman的流行病学调查发现在深覆盖的病人中骨关节病发生率最高。Kahn等则认为覆盖等于或大于4mm时，临床医生要考虑病人有发生TMD的可能性。这并不意味着病人需要治疗，但他们有发生颞下颌关节紊乱病的可能性。

1.2 免疫因素对TMD的影响 免疫学研究表明，关节软骨的主要成分如胶原蛋白多糖和软骨细胞都具有抗原性。如因外伤或疾病等原因而使这些封闭抗原暴露于免疫系统则可引起自身免疫反应。谷志远，张震康等应用免疫荧光，免疫组化等技术发现颞下颌关节紊乱病病人的髁突软骨均有荧光着色，以IgG最深，越表层越深，骨关节病类比结构紊乱更深。在软骨细胞，胞浆和核膜上有金颗粒和银颗粒沉积。应用人二型胶原为抗原，对颞下颌关节紊乱病病员的关节液作间接血凝法滴定呈阳性反应。又通过对颞下颌关节紊乱病病人的关节液的肿瘤坏死因子,白细胞介素1,6活性进行检测，结果发现这类细胞因子的活性水平明显升高。说明颞下颌关节紊乱病有细胞免疫参与。

1.3 关节解剖及负重对TMD的影响 从解剖结构来看，人的颞下颌关节及其肌肉韧带明显变弱，关节的承重能力降低。这对于关节运动类型，灵活性和运动范围增加，解剖结构减弱的颞下颌关节来说是一种潜在的威胁，以致颞下颌关节在没有外力就可以发生完全脱位，成为人体关节中发生脱位和脱位几率最高的关节。动物实验研究表明，颞下颌关节是一个负重关节。适度的负重对维持关节的正常结构，功能和生理改建是必需的，有重要意义。但是过度的负重，超出生理限度则可造成关节的退行性改变甚至关节器官的破坏。造成关节负荷过重的因素如创伤牙合，单侧咀嚼，夜磨牙等，此外经常吃硬食物，长时间嗑瓜子，嚼口香糖等都可以使关节负荷增加。

2 TMD与心理因素

在临床上，患颞下颌关节紊乱病的病人，常有情绪焦急，易怒，精神紧张，容易激动以及失眠等精神症状，有的病人可以明显的存在精神情绪因素与发病之间的因果关系；有些慢性迁延性病人，也可以发现精神因素对症状反复发作的影响。有学者通过心理因素问卷调查，发现不少病人有个性和情绪方面的特点，如神经质，猜疑，情绪不稳，明显焦虑等。高速，张震康等应用明尼苏达多项人格问卷调查(MMPI)和生活事件体验问卷（LEES）调查，结果说明颞下颌关节紊乱病病人MMPI异常者占70%，其中以疑症，抑郁和癔症量表分值显著增高。Plench等指出，TMD属于精神压力相关综合征（Stressassociated syndromes）的一种。其特征是经常性的身体和心理上的不适，包括：疲劳，睡眠不足，焦虑和抑郁[3]。

通常情况下，人体需要维持一种复杂的体内平衡或者说是自身稳定，主要是通过内分泌来维持调节。如果长期处于心理压力的环境中，人体就会在大脑高级神经中枢的调节控制下，通过下丘脑-自主神经及其所支配的相应器官和内分泌系统对压力产生应激反应。但是，人体对各种内在或者外来压力的调节作用是有限的。无论是在动物模型还是人体中都已经证实性别差异对精神压力相关疾病的影响，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）和下丘脑-垂体-性腺(Hypothalamic-pituitarygonadal)轴系之间在多水平上有相互作用。性别差异在HPA轴系功能上的表现，使得妇女更容易受到病理性压力影响，也可以说明为什么在TMD患者中女性占有很大比例[4]

3 TMD与环境因素

颞下颌关节与自然环境和社会环境都有密切关系。当外界自然环境恶劣如寒冷刺激导致经常咬紧牙，颞下颌关节及肌肉长期处于负重状态，最终导致TMD的发生。此外，由于社会竞争日趋激烈，生活节奏的加快，对个人综合素质的要求也越来越高，容易使人产生紧迫感，压力感和焦虑感。引起一系列的心理应激反应，对人们的身心健康产生不良影响。因此，激烈的竞争社会也是导致TMD日益增高的主要原因。

4 讨论

TMD的发生是在心理-生理-社会三方面因素综合作用下产生的。因此，在TMD的临床诊断与治疗过程中，既要注意TMD自身的临床表现，又要对症治疗，既要对患者的心理状态，环境压力有所了解，又要帮助患者减轻精神压力对疾病的影响。其结果是既有助于对已患疾病的治疗，又可以防患于未然。应该注意引导患者对自身有一个正确的认识和评估，学会自我调节，对各种压力产生有较好的适应能力，这也符合心理学的现代整体观点的疾病理论[5]。现代医学模式要求医生治疗疾病要从病人的生理功能，心理状态，社会关系及背景三方面综合考虑，以达到使病人身心健康的状态。由于颞下颌关节紊乱病病因尚未完全清楚，发病因素复杂。因此，治疗方法很多。但疗效并不肯定，仅停留在对症治疗水平上，远期疗效欠佳易复发。我们不仅要用现代医学模式的观点认识TMD，同时在治疗上也要从生物-心理-社会三方面综合治疗TMD。要坚持一分为三的系统论观点全面，综合客观的看待事物，发现事物的本质，TMD的治疗才能更加完善，病人的生活质量才能全面提高。

[1] Wabeke KB, Spruijt RJ. Dental factors associated with temporomandibular joint sounds.[J] J Prosthet Dentl,1993,69(4):401

[2 ] Tosa J, Takada H Tanaka M,et al.Intraocclusal distance between the anterior teeth in intercuspal position. [J] Osake Dent Univ,1991,25(2);83

[3] 邱蔚六.口腔颌面外科学,第四版.北京人民卫生出版社.315-317页

[4]杜伟，牛晟.颞下颌关节紊乱病与精神压力相关综合征[J].口腔颌面修复学杂志.2000年6月第一卷第二期，114-115页

[5]冯显威.医学科学技术哲学.人民卫生出版社.194-196

10.3969/j.issn.1001-8972.2011.005.064

唐艳萍 女 1975年10出生，硕士，主治医师，主要研究方向口腔临床与教学。