在关节镜引导下胫骨平台骨折微创治疗的疗效分析

(祁阳县人民医院 湖南祁阳 421700)

胫骨平台骨折是常见关节内骨折,这些骨折往往存在骨质压缩与移位,或合并有半月板、软骨、交叉韧带和侧副韧带等其他关节结构损伤,从而严重影响膝关节的解剖对合、稳定性与运动功能,治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等,目前胫骨平台已成为导致肢体残障的重要原因[1]。本院2008年至2010年对36例胫骨平台骨折在关节镜监视结合C臂透视下行微创骨折复位、经皮螺钉、钢板内固定术,术后随访6～20个月,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例,男25例,女11例;年龄17～59岁,平均34岁。所选病例均为闭合性骨折,创伤致新鲜骨折。致伤原因:摔伤9例,车祸23例,高处坠落伤4例。骨折分型均Schatzker分类法,Ⅰ型3例,Ⅱ型19例,Ⅲ型8例;Ⅳ型4例;V型2例;其中合并半月板损伤6例,交叉韧带损伤3例。受伤到手术时间3～7d,平均5d。术前均拍X线片、CT三维重建和MRI,以正确了解骨折块数量、大小、移位和塌陷方向和程度以及合并其他结构的损伤。

1.2 术前准备

病人入院后予伸直位下肢夹板固定,抬高患肢,给予消肿治疗。术前拍摄膝关节正侧位X线片,并作三维CT重建及MRI。按Sehat zker分型,评估伤情,制订个性化手术方案。

1.3 方法

所有病例均在气囊止血带控制下进行手术,常规关节镜入路。膝关节镜下探查,进一步明确胫骨平台关节面损伤塌陷情况,是否合并关节软骨损伤,半月板及关节内韧带损伤以及部位、类型、程度,决定手术的方案。除交叉韧带外,均作一期处理。因交叉韧带的重建需在胫骨上钻骨道,如果胫骨平台的骨折影响到骨道的钻制,那么交叉韧带将不能作一期重建。若术后膝关节需要制动,也不能一期重建交叉韧带。如果没有上述情况,则可在骨折固定后一期重建交叉韧带。对于半月板的损伤,尽可能的进行缝合修补,保留半月板组织,减少对膝关节生理功能的干扰。必要时行部分切除成形或次全切除术。如果要同时进行半月板缝合修补,侧副韧带修补,以及交叉韧带重建,可在胫骨平台骨折复位内固定后施行。术中应用关节镜监视胫骨平台软骨面,观察骨折复位情况,Ⅰ型骨折为劈裂型,如果无移位,则不需复位,直接经皮将骨折块用1～2枚松质骨螺丝钉固定,如有移位,则撬拨复位后复位巾钳临时固定,空心拉力固定,螺钉的尖端要稍钻破对侧的骨皮质,关节镜监视防止螺钉进入关节腔。Ⅱ型骨折为劈裂并塌陷型,累及胫骨平台负重区,有部分软骨随整个骨块下沉,关节镜可清晰观察到该塌陷部位,用ACL重建定位器,将定位针指向塌陷部位的中央。选择合适的远端进针点,尽量与塌陷关节面垂直,钻入定位针,沿定位针用自制的空心顶推器直接锤击直至顶起塌陷的骨折块(若骨皮质较硬,可先予钻头钻破骨皮质),镜下见塌陷的软骨面复位。注意用探钩在关节内辅助进行,直达解剖复位。骨折块下方空腔内取自体髂骨填塞植骨,2～3枚松质骨螺丝钉支撑固定骨折块。注意螺钉之间保持平行。Ⅲ型骨折为单纯中央塌陷型,基本复位方法同Ⅱ型骨折,用顶推器顶起塌陷处并植骨、松质骨螺丝钉固定之。Ⅳ型骨折为内髁骨折,亦在关节镜监视下用克氏针撬拨复位后空心拉力螺钉固定,必要时支撑钢板固定。

1.4 术后处理

常规关节镜术后处理,膝关节伸直位加压包扎,弹性绷带包扎患肢。术后第5天患肢即开始膝关节被动屈伸训练,但3个月内不能负重,3个月后逐渐由部分负重过度到完全负重。

2 结果

本组手术时间平均1h,出血40mL,术后随访6～20个月,平均12.5个月,所有骨折均在5～10个月内愈合,无感染等并发症,按术后6个月Rasmussen评分:优28例,良5例,中3例,优良率91.67%。5个月后行X线检查见骨折均愈合,关节面平整。

3 讨论

对胫骨平台骨折而言,正确的复位固定、恢复关节面的平整和负重力线、积极处理伴随损伤、恢复关节的稳定性及早期的关节活动锻练是取得良好疗效的关键[2]。以往保守治疗中手法复位石膏固定,骨牵引等方法治疗胫骨平台骨折很难同时兼顾上述要求,往往不能取得令人满意的效果。传统的切开复位钢板内固定治疗存在手术创伤大,对合并交叉韧带、半月板损伤处理较困难,而且传统的切开复位可破坏膝关节周围封闭的软组织环境,导致潜在的关节不稳,关节内术野不清,造成对骨折形态的误判,剥离范围过大,引起皮肤软组织愈合困难等,亦不能达到上述治疗的要求,影响关节功能的恢复[3]。在国内,关节镜辅助下治疗胫骨平台技术也得到了很大的推广,近几年在诸多报道中,关节镜辅助下空心拉力螺钉、支撑钢板或是LISS系统治疗胫骨平台骨折,均取得了良好疗效[4]。

本文认为适应证的选择必须综合考虑,对于Schat zkerV型和Ⅵ型胫骨平台骨折,骨折碎裂严重,移位复杂,术中关节面的复位失去参照物,难以实现撬拨及准确复位,不宜行关节镜辅助下骨折复位内固定,但关节镜仍可作为诊断及处理合并其他结构损伤的方法,灌注液可沿破裂的关节囊及皮肤切口流出,并无明显增加骨筋膜室综合征的风险。坚强的内固定术后功能锻炼很重要,目的就是为了早期活动,早期活动可以促进关节囊分泌滑液营养膝关节软骨,同时关节活动时可在骨折界面产生一定的活动,可促进软骨局部间充质细胞向软骨细胞的转化,降低骨关节炎的发生率,而且预防关节粘连、深静脉血栓的形成,本组病例基本在术后第3天无痛状态下开始行CPM机功能锻炼,随访患者膝关节活动范围良好。

[1]Weigel DP,Marsh J L.High-energy fractures of the tibialplateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,2002,84(9)∶1541.

[2]李浩,邹鸿星,杨淮河,等.复杂胫骨平台骨折的手术治疗[J].局解手术学杂志,2010,19(4):269.

[3]刘明建.联合切口双钢板植骨治疗复杂胫骨平台骨折62例疗效分析[J].海南医学院学报,2009,15(8):905.

[4]刘桂勇,陈世荣.关节镜辅助复位内固定治疗胫骨平台骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2008,5(2):20.