经尿道输尿管镜下逆行置管治疗精囊腺囊肿诊治体会

(北京军区第二五二医院泌尿外科 河北保定 071000)

我院于2008年5月至2010年7月收治精囊腺囊肿患者5例,采用输尿管镜下经尿道患侧射精管逆行置管引流治疗,效果满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

精囊腺囊肿患者5例,年龄23～45岁,平均34岁,已婚3例,未婚2例,病程10d～3年,平均18.16个月,1例为双侧,4例为单侧精囊腺囊肿。临床症状:尿频、尿急、尿道烧灼样痛、排尿困难、尿线分叉、尿不尽感,会阴部或下腹部胀痛不适,4例合并慢性前列腺炎、精囊炎,曾有血精症状4例,3例有患侧或双侧睾丸痛,射精疼痛3例。经直肠超声检出3例,CT检出1例,MRI检出1例,囊肿最大者7.3cm×4.6cm×3.6cm,最小者3.0cm×2.5cm×2.0cm。

1.2 治疗方法

截石位,腰麻或硬膜外麻醉下,WOL F8/9.8输尿管镜常规进镜,先辨认精阜、膀胱颈及尿道外括约肌等解剖结构,如发现精阜射精管开口有结石堵塞,先以输尿管镜异物钳将结石取出。将F3输尿管导管逆行插入患侧射精管至精囊腺。逆行插管困难者,可让助手行肛诊按摩前列腺部及部分精囊腺,镜下观察精阜,可看到乳白色、褐色、黄褐色或暗红色液体流出或喷出处即为射精管口。在输尿管导管引导下尝试进镜,其中3例进镜成功。检查囊腔内,如发现结石、新生物,则钳夹取石或取组织活检。经导管注入造影剂,在C型臂X线机上观察导管位置及精囊腺形态,证实导管位于患侧精囊腺内。留置精囊腺内导管后退镜。如为双侧,于对侧重复上述操作。将导管与留置尿管固定,导管外接自制连接管外接尿袋。对于合并慢性前列腺炎、精囊炎患者,以庆大霉素16万单位、地塞米松10mg、糜蛋白酶8000单位,0.2%利多卡因5mL,生理盐水80mL混合后经导管冲洗精囊腺,每日1次,持续1周后,将导管连同尿管一并拔除。

2 结果

全部患者的主观症状均有不同程度改善,临床症状消失或明显好转,术后经直肠彩超检查示囊肿消失或明显缩小,随访6～33个月,平均19.5个月,复发1例。

3 讨论

精囊呈长椭圆形囊状,位于前列腺上方,膀胱底部与直肠之间。由于精囊是一对高度盘曲的盲管状腺体,其管腔内粘膜皱襞的基底部围城很多迂曲的憩室,当精囊出现炎症时,因其本身的结果特点而引流不畅[1]。

精囊囊肿临床少见,按病因可分为先天性和后天性两种。先天性是由于胚胎发育4～13周时中肾管发育异常,射精管先天闭锁,导致精囊全部或部分阻塞形成单个或多个囊肿,常与其他泌尿生殖系统畸形合并存在,如隐睾、尿道下裂,同侧肾和输尿管发育不全或缺如[2]。本组病例中有1例合并同侧肾脏缺如。后天性可因多种原因造成射精管梗阻所致,包括后尿道炎症和经尿道前列腺切除造成神经管梗阻[3],炎症引起射精管或精囊憩室口狭窄或闭塞,以及膀胱颈病变或血精的凝固物质导致射精管梗阻,精囊内压增高而形成囊肿[2～4]。

精囊囊肿发病年龄多在20～40岁性活动旺盛时期,许多病例是在体检或疑有其他疾病检查时偶然发现,有时仅表现出原发病症状,如慢性前列腺炎,慢性附睾炎,尿道炎等,所以容易误诊。对于难以解释的尿频,会阴部、阴囊及睾丸不适主诉应怀疑患有该病可能[5]。绝大多数精囊囊肿患者并无特殊临床症状,主要症状为:血精、血尿、会阴痛、射精痛、膀胱刺激症状、排尿困难、尿潴留、附睾炎,前列腺炎,严重者可伴大便困难、不育等。

精囊囊肿的检查主要有超声、CT或MRI等影像学及直肠指诊等方法,明确诊断则依靠穿刺活检检查。其中影像学检查,经直肠超声检查可作为首选方法。CT表现各异,典型者显示精囊局部单腔的薄壁囊肿,边界规则,水样密度,位置偏离中线,较大的囊肿可突入膀胱,有的由于囊内出血或感染而表现为密度不均,甚至囊内可见结石影。MRI优于CT,其能真实反映出病变的内部结构,诊断准确性高。

精囊囊肿的传统治疗方法包括囊肿穿刺抽吸术、通过内窥镜经尿道切开膀胱底部行去顶术,以及手术切除囊肿等。单纯囊肿穿刺可分为经直肠及会阴径路。囊肿穿刺后有复发可能。经尿道切开去顶术并引流至膀胱是一种较为满意的方法,但有引起逆行性射精的危险。近年来,开放手术切除囊肿,逐渐为腹腔镜下切除精囊囊肿所取代。腹腔镜下切除精囊囊肿具有显露良好,相对简单安全,创伤小,避免损伤邻近气管,特别是对输尿管和直肠损伤的危险性大大减少,因此成为治疗精囊囊肿的一种可选方法[6]。经尿道射精管口电切术适应证为远端射精管梗阻引起的精囊囊肿。相对于以上治疗方法,本方法既可行患侧射精管逆行插管造影,精囊囊肿输尿管镜检,又可同时行输尿管镜下取石、汽压弹道碎石等治疗,且可留置导管行后期抗炎、冲洗治疗。对于精液淤积,血精凝固物质,结石等引起的射精管梗阻,尤其是对有生育要求的青中年患者,本方法更为适合。本组病例中,精囊囊肿最大者为一23岁未婚学生,因进行性排尿困难,尿潴留入院,拟行腹腔镜下患侧精囊腺切除,患者及其家属因担心预后不良,影响生育拒绝,行本治疗方法,1周后拔除留置尿管,导管,患者恢复自行排尿,排尿通畅,复查经直肠超声示囊肿缩小至长径约2.5cm。对于逆行置管后抗炎冲洗治疗无效的患者,可考虑行腹腔镜下精囊囊肿切除或经尿道射精管开口电切术治疗。

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