甲状腺癌术中喉返神经的显露与保护

魏国义 杨义发 甘星 许远兵 张华安

(天门市中医院普外科 湖北 天门 431700)

1 临床资料

2007年1月至2010年12月手术治疗资料完整的甲状腺癌33例,男4例,女29例,年龄19～63岁,平均39岁,肿瘤仅及单例24例,侵及双侧9例。病理类型乳头状癌29例,滤泡状癌3例,甲状腺微小癌1例,其中5例为再次手术。

1.1 手术方式

本组病例均行气管插管全身麻醉,行双侧甲状腺全切26例,患侧全切加峡部切除及对侧次全切7例,同时行颈淋巴结清扫者25例,再次手术的5组病例,均行双侧腺体全切;该组病例术中均未见肿瘤组织累及喉返神经。

1.2 手核要点及术中RLN保护

所有患者在行颈淋巴结清扫术前先行甲状腺切除。分离及结扎甲状腺上动脉时,尽量将血管及分支与周围组织分开,紧靠甲状腺上部结扎血管及其分支,避免损伤喉上神经;分离甲状腺侧叶时,要紧贴甲状腺固有被膜,但尽量不要分离到腺体实质内,小血管亦应结扎,避免撕裂;分离甲状腺下极,显露甲状腺下动脉,甲状腺下动脉通常有2个分支,且距离较近,应在其分枝间将其分离逐一结扎,结扎时应辨清喉返神经是否从其分支的前面穿过;若出现意外出血,边吸尽积血同时准确钳夹;分离甲状腺后侧面,在气管及食管沟前外侧环状软骨外下方约2～3cm区域,脂肪组织较少,喉返神经多靠近甲状腺固有被膜,稍加分离即可显露。若喉返神经穿过甲状腺实质,则应将腺体钝性加锐性分离,尽量保全喉返神经;对分离较困难者,可先将峡部离断,然后分别在甲状腺侧叶内、外侧分离,或者先保留少量甲状腺组织,待充分显露喉返神经后,再直视下切除残留腺体。对于行淋巴结清扫的病人,宜在全部甲状腺切除后进行,这样术野开阔,分离喉返神经时较少出血,分离从局部的喉返神经部位开始,采取钝性和锐性相结合的方法分离,显露所需喉返神经全程,再根据病情行全颈淋巴结清扫或中央区淋巴结清扫术。

2 结果

本组病例均在环状软骨外下方2～3cm区域气管食管沟附近分离出喉返神经,术后2例出现轻度声嘶,但是均在2周内恢复正常,无一例出现严重的喉返神经损伤症状;本组病例出现的其它手术并发症,不在本文探讨范围。

3 讨论

喉返神经的损伤是甲状腺手术常见的并发症,离断喉返神经及其分支,结扎喉返神经及其分支,钳夹喉返神经,过度牵拉,手术中的电或热灼伤,滋养血管的破坏引起的缺血,血肿压迫和粘连,均可以引起喉返神经永久或者暂时性的损伤。

甲状腺手术中有效显露喉返神经是避免损伤的重要条件;依靠喉返神经三角、甲状腺下动脉、甲状软骨下角及环甲关节等解剖标志,可以有效显露喉返神经;术中辨清甲状腺下动脉的解剖变异及其与喉返神经的结构关系是避免损伤的关键,部分喉返神经亦存在解剖变异,尤其是喉返神经的分支的解剖变异,是手术过程中导致喉返神经损伤的不可以忽视的因素;术中止血彻底亦可以减少术后血肿压迫、粘连对神经的继发损伤。

再次手术可能因为解剖结构的变化,组织的水肿和粘连,重复的牵拉,以及重复显露对神经滋养血管的破坏,从而增加喉返神经损伤的机会,但是我们认为只要依据正确的解剖方法,熟练的解剖技巧,细心谨慎的操作,仍然可以最大可能地避免手术中对喉返神经的损伤。

对喉返神经的过度显露,可能导致其缺血、过度牵拉而致损伤。我们认为对于行甲状腺切除的患者,如果不需要行颈部淋巴结清扫,应尽量不行全程显露;而对需要行颈淋巴结清扫者,则应行全程显露,但显露时应尽量保留其滋养血管,动作准确轻柔避免过度牵拉。

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