手术器械洗涤质量及检测

器械的洗涤方法

手术器械在使用中会被血液粘液等污染，在这些污染物中可能包裹着细菌，在消毒或灭菌中细菌受到保护不容易杀灭造成消毒或灭菌失败。因此将血污清洗彻底是保障消毒或灭菌成功的关键。微粒、内毒素等不是手术器械上必要洗净也无法洗净的污物，除非他们是有往血液中输注药品等特殊用途的器械。

手术器械的机械清洗有三种方法，喷淋、超声和循环流动水清洗。非机械清洗是手工刷洗方法。

喷淋式清洗消毒机洗涤：把要洗的器械放入喷淋式洗涤机内。经过含清洁剂的热水等喷淋后在洗涤机内热消毒、干燥后完成全部洗涤过程。它是大型洗涤设备，容量大，可将多台手术器械同时洗涤，适合用于大医院器械的集中洗涤。

超声波式洗涤机洗涤：把器械放入超声波洗涤机内，超声波的振动可使污物脱落。一般都是小型设备，使用时同样要在机内加入清洁剂。

循环流动水式洗涤机洗涤：最开始是用于管道型的器械洗涤。把含清洁剂的水用泵打入管道中循环流动可以将管腔内的污物洗脱。几年前诞生了专利产品手术器械半自动洗涤机。在一个洗涤桶内的水中加入强去污力的碱性含酶清洁剂，由波轮转动产生流动水可以将手术器械上污物洗脱不再用手刷。适用于每台手术器械单独快速洗，科室器械自行洗。

上述三种机械洗涤方法的共同点是：洗涤机都会产生物理的去污力即喷淋力、超声力、水流动力。但仅靠物理去污力是洗不干净血污的。物理去污力只能把较大量的血污部分冲击下来，但粘附在器械表面薄薄一层血污和缝隙中的血难以洗脱。要想把全部血污洗脱下来，还必须利用一种化学去污力，即由含酶清洁剂产生的化学洗脱力。清洁剂中的酶可以使血凝块发生化学分解反应变成易分散于水的小分子物质而脱落在水中。因此不管手术器械用什么方法洗涤都必须同时使用含酶清洁剂。单纯碱性清洁剂只有较弱的分解血污作用，但与酶混合在一起使用时可增强酶去污力。物理和化学两种去污力产生的合力才能使器械彻底洗净。

机械洗涤由于设备的构造、性能不同，产生的物理去污力大小有不同。各种品牌含酶清洁剂由于配方不同其化学去污力也有很大的区别。

当洗涤机物理去污力很强时，使用化学去污力较弱的含酶清洁剂也可能将器械洗净。若洗涤机物理去污力很弱或产生机械故障时使用较强化学去污力的含酶清洁剂也可能洗净器械。不管洗涤机物理去污力大小，若同时选用去污力很强的含酶清洁剂总是万无一失的。

器械洗涤质量的检测

多年来在我国器械洗涤洁净程度的检测上都是直接用目测或用放大镜目测，这是不太科学的方法。其一，方法不规范。诸如在抽检数量、检查部位、检查条件、方法等影响检测结果的环节上均无严格明确规定。其二，目测有盲区。诸如缝隙、管腔、光滑表面上的血污薄层等均无法目测。多年来的目测较流于形式。其原因之一可能是从国外带来的信息即国外也同样采取目测方法，我国似与国际接轨。实际国外早已在多年前就开始对器械洗涤过程的质量开始严格监测。通过这一环节最后再对器械进行目测。同样都是目测但两者是有区别的。

多年前欧洲在生产喷淋式清洗消毒机时就开始严格按标准用模拟污物监测洗涤过程中的质量。即把血液、牛油、鸡蛋黄、糖等涂抹在干净的器械上放在喷淋式清洗消毒机内洗涤。洗涤结束后对模拟污物洗脱情况观察从而判断洗涤机和洗涤剂联合使用时去污力大小，洗净程度是否符合法定标准。但这种方法太麻烦又不卫生。近几年国外专家研制出一种能模拟上述血液等污物在器械上牢固粘附的模型“清洗效果测试指示物”。它是把多种无毒无害化学物质印刷在卡片上，使用时放入洗涤机内，在洗涤中若把它洗净了就表明器械上的血污也洗净了。这种医疗器械清洗效果测试卡逐渐引进国内。目前有英国STF医疗器械清洗效果检测卡、德国TOSI清洗消毒机清洗效率监测卡、美国Wash-Checks清洗效果监测系统等。这些不同形式的检测卡都是经过相关专业的国际会议认定符合欧洲标准和国际标准（EN ISO 15883-5）可用于喷淋、超声、循环流动水方式器械清洗过程质量检测。我国卫生部在2009年颁布实施的“医院消毒供应中心”管理规范（WS-310.3-2009）已将该监测法纳入第3.7强制性条款。其名称为“清洗效果测试指示物”。卫生部已开始重视使用这些国际上先进的监测洗涤过程的方法。在探讨﹑研究洗涤方法和洗涤质量时应当使用这些先进检测方法才是科学有权威的。用涂抹污物等方法已不可取。

喷淋式清洗消毒机在使用中虽然有洗涤程序的自动记录装置,但它不能记录程序参数以外出现的故障。诸如喷淋臂转动不畅；器械放置不当相互遮挡等影响洗涤质量的故障。按“医疗器械清洗效果检测卡”说明要求应每天每个清洗过程都使用。在超声式和循环流动水式清洗中偶尔故障就少些。无论何种洗涤方式最后都要目测洗涤质量。由于目测方法有显著的缺陷，国内外都推广了使用方法简便的洗涤洁净度隐血检测法。

残留血污的隐血检测法

器械洗涤后洁净度究竟达到什么程度，即具体的底线量化指标是多少才能确保使用者的安全这是人们最关心的。但鉴于多种因素的影响无法研究测定。因此器械洗涤越干净越好成了“底线”。世界各国科技发展程度和贫富程度不同器械洗涤方法不同，各有适合本国的洁净度检测方法。

经过多年努力我国出台了WS 310行业标准。在第三部分4.2.1.1款日常监测中增加了“或借助带光源放大镜检查”。这是对原笼统的目测方法规范了“光源”一项。但仍未推荐非目测的客观检测方法。

与器械洗涤质量主观目测法比较残留血污中的血红蛋白定性检测是科学、灵敏、简单易行的检测方法。

一百年前的欧洲学者研究发现血红蛋白能够使过氧化物分解产生初生态氧。初生态氧可氧化苯胺使其变色称“联苯胺试验”。该方法在国际上最广泛的用途是对犯罪现场微量血痕的验证检测。1904年临床上开始采用“联苯胺试验”检测粪便中的潜血及尿液中的隐血。近几十年来“联苯胺法”不断改进已制成使用安全、方便、灵敏的试纸条。2002年国家卫生部将该方法纳入了部颁标准“WS∕T229-200”用以检测尿隐血。若使用该试纸条检测器械上是否有血污存在时试纸条上的化学试剂可脱落污染被检测的器械。“杰力试纸”的专利技术克服了这一缺点。该方法的灵敏度很高。在每升水中有0.6毫克血红蛋白时可呈现阳性反应。笔者2003年开始参与的对国内三省市七所医院1044件器械用杰力试纸检测其阳性率为39.6%[1]。该方法用于器械残留血污检测时属于定性检测无定量的意义。因方法特别灵敏器械缝隙、管腔内经常会检测阳性。在目前器械清洗方法不规范尚不能完全达到阴性情况下，我建议仅使用在检测止血钳齿槽和器械光滑的表面（可用检测试纸在有水的器械光滑表面上擦拭约十厘米长的距离后观察）。如果这两个特定部位仍有残留血污说明洗涤质量太差。但这毕竟是从主观目测向客观科学检测迈出了一大步。在不断提高洗涤质量情况下可逐渐对器械缝隙等处开展检测。

国内对器械洗涤方法的探讨

一些单位在使用机械清洗器械时发现其洁净程度并非理想。有些单位开始探讨洗净器械的方法并总结经验撰写论文。但这些经验并未超出日常生活中诸如洗衣服的经验，没有实质性的突破。而且都在机械清洗之外再附加一些洗涤操作才认为洗涤结果满意。

例如“手术器械清洁效果分析”[2]一文的经验是机械洗涤与手工洗涤相结合才可保证器械的清洁质量和灭菌质量。“手术器械清洗方法的研究”[3]一文经验是先用多酶清洗剂浸泡器械然后再放入清洗机内洗涤可提高清洗效果。“医院内镜器械清洗消毒质量观察”[4]一文经验是内镜器械先用手工彻底清洗再进行超声波清洗加多酶清洗液操作清洗效果较好。“外科手术器械去污方法的研究”[5]一文是使用某厂生产的超声洗涤和喷淋洗涤连体的大型洗涤设备，器械经超声和喷淋各洗一次后认为效果最好值得推广。试想若不计洗涤成本把器械经两次喷淋或经两次超声其洗涤效果怎样，是否也值得推广。

类似上述洗涤方法的探讨均忽略了决定器械清洗洁净度的另一个重要因素即清洁剂的去污力强弱。

最直接探讨清洗剂去污力的文章是“一种简单测试多酶清洗剂效果的方法探讨”[6]。研究表明对三种不同品牌清洗剂在浓度、温度、静止浸泡等条件完全一致的情况下，对德国生产的“TOSI清洗消毒机清洗效率监测卡”进行清洗，其洗净时间分别为0.71、0.83、4.92小时。表明去污力相差可达七倍。

各种品牌清洁剂去污力不同早已引起相关专业人士的关注。相关部门在大力推广使用含酶清洁剂时忽略了技术指导，以致造成清洁剂质量参差不齐鱼目混珠等诸多问题。在医疗单位大量经济投入后器械洗涤质量、社会效益提高了多少有待进一步考察。

[1]高威，程晓冬，李季芳，等. 杰力试纸法在检测手术器械残留血渍中的应用. 中华医院感染学杂志， 2005， 15（9）：1022-1023.

[2]魏静蓉，李斌，施建辉. 手术器械清洁效果分析. 中华医院感染学杂志， 2006， 16（4）：412-414.

[3]宋烽，董薪，许多朵. 手术器械清洗方法的研究. 中华医院感染学杂志， 2006， 16（4）：410-411.

[4]曹登秀. 医院内镜器械清洗消毒质量观察. 中华医院感染学杂志， 2010， 27（2）：220-221.

[5]钟秀玲，孙兰，周建玲，等. 外科手术器械去污方法的研究. 中华医院感染学杂志， 2006， 16（6）:657-659.

[6]易小梅，刘葆华，詹德群，等. 一种简单测试多酶清洗剂效果的方法探讨. 中华医院感染学杂志，2006， 16（1）：64-65.