剧毒产业预防控制是关键：《职业性急性光气中毒的诊断》解读

2011-08-15匡兴亚

中国卫生标准管理 2011年3期

匡兴亚

上海市杨浦区中心医院

剧毒物质中毒严重

光气（phosgene，COCL2）又名碳酰氯，属高毒类刺激性气体，毒性比氯气大10倍，主要用作化工原料，广泛用于制造合成药物、溶剂、香料、有机染料以及性质优良的聚碳酸酯塑料、聚亚胺基甲酸酯泡沫塑料等化工产品。光气中具有剧毒，空气中浓度达到10～20毫克/米3时就会使人中毒，浓度为50毫克/米3时，接触时间在30～60分钟，就会有生命危险，致死浓度为100毫克/米3。但因光气设备故障、意外事故、防护不周、违章操作等引起的急性中毒时有发生。

光气主要通过呼吸或眼睛产生刺激作用，中毒严重会引起肺水肿。光气中毒初期自觉症状不多，轻度中毒表现为上呼吸道、鼻、咽部有轻度刺激，胸有瘙痒感及灼热感，眼睛轻度刺痛。光气中毒有潜伏期，吸入光气在数小时甚至24小时后才觉察，症状表现胸部有压迫感、干咳频繁，吐出一些微带泡沫的灰色液体，有时呈粉红色，呼吸变得频繁而表浅，出现缺氧症状，脉搏显著减慢。严重中毒者血压下降，排尿量减少，嘴唇、口腔粘膜、指甲根呈深红色或青紫色，常失去知觉甚至停止呼吸。

受光气中毒后，体力活动，精神紧张等因素可促使肺水肿发展。因此应该及早送医院观察、治疗，千万不能疏忽大意。

因而，为了进一步规范对职业性急性光气中毒的诊断，卫生部于2002年就曾发布《职业性急性光气中毒的诊断》标准（GBZ 29-2002），随着科技的进步和时代的发展，根据在标准实施的过程中遇到的问题，卫生部委托上海市杨浦区中心医院负责标准修订。

上海市杨浦区中心医院会同复旦大学附属华山医院、上海化工职业病防治院、上海交通大学医学院附属新华医院、黑龙江省第二医院、广东省职业病防治院等单位的领导、专家教授协商成立标准修订课题组，开展修订工作。

课题组在收集整理有关文献资料撰写病例分析报告的基础上，采用课题组成员间开展个别交流提出要修订的主要内容及研究解决的方法，同时还召开小型座谈会，提出研制思路及技术路线，然后由负责单位起草修订本标准的征求意见稿（草案），分送课题组起草人审阅、斟酌、修改，并召开课题组会议进行讨论，根据提出的修改意见作进一步完善。

在课题组的努力下，修订工作圆满完成。卫生部于2011年4月21日正式发布《职业性急性光气中毒的诊断》标准（GBZ 29-2011代替GBZ 29-2002）并将于2011年11月1日正式实施。

修订的主要内容

将原标准的“刺激反应”改为“接触反应”

职业病诊断中很重要的问题是在确诊为轻度中毒前出现一过性反应，它可能有两个转归：其一是在暂时休息及适当处理后即完全好转，不演变为中毒，故不应列为中毒；另一种是经过一定时间的潜伏期后一过性反应症状加重而出现中毒临床表现。过去将这一过程界定为刺激反应或观察对象，在实际应用中，操作并不难，职业病临床医生都能掌握。但是容易被患者误认为是中毒，而造成许多不必要的麻烦，影响安定团结、和谐社会建设。因此，为了不造成误解，现将这个临床过程定为接触反应。这样可解释为医学观察期不是诊断，只是观察其临床表现变化情况，待医学观察期结束后，应给予一个明确的诊断，即没有中毒或轻度中毒。这一点与2008年修订的职业中毒总论部分的GBZ 73-2008《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》保持一致。

关于观察期长短，由于急性光气中毒以急性呼吸系统损害为主，其特点是常出现迟发性肺水肿，一般均发生在接触后72小时之内，故观察期定为72小时。

在“轻度中毒”中删除“支气管周围炎”条目

在教科书和放射学参考书中均提到支气管周围炎，在病理学上也能证实，但在临床实践中，很难同支气管炎鉴别，其实支气管炎与支气管周围炎同属支气管病变，二者无本质上的差别，在诊断和治疗上都无实际意义，故删除支气管周围炎，将其归属于支气管炎的范畴，这在实际操作上更易掌握。这一点也与2008年修订的职业中毒总论部分的GBZ 73-2008《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》保持一致。

调整心肌损伤的诊断条目

近年来光气可导致心脏的损伤已被临床证实，多发生在中、重度中毒的患者，表现为心律失常、ST-T波变化，部分QT间期延长，以及血清乳酸脱氢酶（LDH）增高，严重者出现广泛心肌损害，心肌损害发生率随着中毒程度的加重而增高。对120例急性光气中毒病例分析中发现99例行EKG检查者中，在29例轻度中毒中无心肌损害发生，在13例中度中毒中出现心肌损害2例，占15.38%，在20例重度中毒中出现心肌损害10例，占50%，其中4例为广泛性心肌损害。这12例心肌损害均发生在中、重度中毒组。对8例光气中毒患者作LDH检测，3例明显增高，也提示心肌损害。同样，在41例儿童光气中毒中有8例发生心肌损害均发生在中、重度中毒组。说明心肌损害发生率随着中毒程度的加重而增高，中毒程度与心肌损害呈正比。但因心肌损害为继发缺氧、缺血所致，是否由光气的直接毒作用所致尚待进一步研究，故不单独列为诊断条目，但在临床诊治时应引起重视。

在“重度中毒”中删除“窒息，并发气胸、纵隔气肿、昏迷”

在收集的1674例急性光气中毒中有8 例死亡，其中1例发生ARDS；6例因发生中毒性肺水肿、中毒性休克、酸中度，最终因呼吸、循环衰竭而死亡；1例发生猝死。尸体解剖结果两肺显著增大，右心显著增大，左心中度增大，切片镜检结果有明显肺水肿，并右小区域性肺气肿及肺萎缩。因未见有窒息、并发气胸、纵隔气肿、昏迷等病例报导，故删除。

关于诊断及分级标准中病症说明

各诊断和诊断分级中的病症名称参照GBZ 73-2008《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》。

a) 急性气管—支气管炎：有眼及上呼吸道刺激症状，如羞明、流泪、咽痛、呛咳、胸闷等，也可有咳嗽加剧、咳粘液性痰，偶有痰中带血。体征有眼结膜、咽部充血水肿；两肺有散在干或湿性罗音；胸部X线表现为肺纹理增多、增粗、延伸或边缘模糊。这是本标准诊断的起点。

b) 急性支气管肺炎：呛咳、咯痰、气急、胸闷等；可有痰中带血，两肺有干、湿性罗音，常伴有轻度紫绀；胸部X线表现为两中、下肺野可见点状或小斑片状阴影。

c) 急性间质性肺水肿：咳嗽、咯痰、胸闷和气急较严重，肺部两侧呼吸音减低，可无明显罗音，胸部X线表现为肺纹理增多，肺门阴影增宽，境界不清，两肺散在小点状阴影和网状阴影，肺野透明度减低，常可见水平裂增厚，有时可见支气管袖口征和/或克氏B线。

d) 急性肺泡性肺水肿：剧烈咳嗽、咯大量白色或粉红色泡沫痰，呼吸困难、明显发绀，两肺密布湿性罗音，胸部X线表现两肺野有大小不一，边缘模糊的粟粒小片状或云絮状阴影，有时可融合成大片状阴影，或呈蝶状形分布。血气分析PaO2/ FiO2≤300mmHg （40kPa）。

e) 急性呼吸窘迫综合征：急性起病，氧合指数（PaO2/ FiO2）≤200mmHg （26.7kPa）（不管呼气末正压（PEEP）水平）；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床佐证。

三光气中毒的诊断

三光气（Triphosgene）为白色结晶固体，又称固体光气、甲基碳酸酯，目前已替代光气广泛地在农药、医药、香料、染料和高分子材料中应用。目前尚未查到固体光气本身的毒性资料，其热解或分解后能生成一氧化碳、二氧化碳、氯化氢和光气。但对人和动物的危害据临床报导主要仍是光气对机体造成的危害，故本标准的诊断和处理原则也适用于接触固体三光气引起的光气中毒。

双光气又名液态光气，其中毒临床表现与光气中毒相似，且近年有较多病例报导，故其诊断及处理原则可按本标准执行。

处理原则

对于职业性急性光气中毒的治疗应以整体的思维来指导治疗方案的制定，严重的疾病要采取综合治疗的措施。用药不宜太滥，并密切观察疗效及副反应，根据病情变化来及时调整治疗方案并重视预防性措施。支持和心理治疗十分重要，以促进病情恢复，中、重度中毒者在恢复期给予必要的康复治疗。

现场急救处理

迅速安全脱离现场、安静、保暖、彻底清洗眼、皮肤污染、密切观察病情。因光气中毒潜伏期较长，对接触反应者应密切观察较长时间，应不少于72小时，并予以对症处理，如早期给氧，给予药物雾化吸入，解痉、镇咳等。

保持呼吸道通畅

给予支气管解痉剂、止咳化痰药、雾化吸入、消泡剂，清除呼吸道分泌物，必要时行气管插管或气管切开。

合理氧疗

缺氧可引起线粒体损伤，使三磷酸腺苷（ATP）生成不足、耗尽，并可因膜磷脂降解加速，导致生物膜损伤，细胞内钙离子超负荷，氧自由基生成增加等，这种情况下可进一步加重缺氧，形成恶性循环。因此及早纠正缺氧，控制病情进展，是防止发生治疗矛盾的重要环节。可根据患者病情和客观条件来选择给氧方式，同时还要防止吸入高浓度氧发生氧中毒。血气分析可作为监护指标。

原则是根据病情选择合适的给氧方法，用最低的有效浓度的氧，在最短时间内达到纠正低氧血症的目的，使动脉血氧分压维持在10.7kPa～13.3kPa（80mmHg～100mmHg）。

轻度肺水肿可用鼻导管吸氧（3～5L/分钟），严重缺氧患者应用面罩给氧（间歇正压给氧）或应用呼气末正压通气（PEEP）疗法，呼气末压力宜在0.5 kPa（5cmH2O）左右。高频通气（HFV）或高频喷射通气，对心脏功能影响较小，可取得一定疗效也可使可使用，也可使用反比通气（IRV，inverse ratioventilaion）治疗ARDS，并可考虑肺外给氧如应用光量子血疗法，作为辅助治疗。高压氧过去很少用于治疗呼吸系统疾病，也有人认为是治疗ARDS的禁忌证，近年来国内有高压氧治疗急性中毒性肺水肿、ARDS并取得一定疗效的报道，但至今尚未得出一致性结论，尚待累积更多资料，以探讨治疗适应证及评价疗效，故目前不能作为常规治疗措施。

机械通气

a）适应证：少数轻症ARDS，仅自主呼吸加面罩CPAP而治愈；FiO2达50%～60%，PaO2〈8.0 kPa，SaO2〈90%；吸高浓度氧PaO2≥8.0 kPa，但PaCO2〉6 kPa或pH〈7.30，排除代谢性酸中毒；氧疗中PaO2≥8.0 kPa，但增高FiO2反应不佳，进行性下降。

b）PEEP应用：开始应先从低值开始，逐步提高，至最佳PEEP。最佳PEEP指标：最大程度增加PaO2，FRC，肺顺应性；降低Qs/Qt，不明显影响心输出量；不产生气压损伤。

PEEP调整：初调整FiO2至1.0，20分钟后测血气；PaO2〉13.3kPa，PEEP从0.49kPa（5cmH2O）开始；PaO2〈13.3kPa，PEEP从0.98 kPa（10cmH2O）开始。每次增加0.25kPa～0.49kPa （2.5cmH2O～5 cmH2O）；最高不超过2.45kPa（25cmH2O）；肺顺应性恢复，PEEP逐渐减少，撤消。PEEP副作用：肺气压伤，多发生在恢复期。

c）反比通气与PEEP比较：吸气时间增加流速减慢，平均气道内压升高，明显改善肺泡通气；改善通气/血流比，减低Qs/Qt；适应症：PEEP无效时应用。

d）高频通气；轻症有一定疗效；重症ARDS无效。

e）体外膜氧合器（ECMO）。

非特异性的拮抗剂

根据急性化学物中毒性肺水肿、ARDS的发病机制，针对发病主要环节予以药物，达到拮抗剂作用、阻断ARDS病理生理演变过程、减轻肺部和全身损害的目的，故成为抢救中主要治疗措施之一。常用的有肾上腺糖皮质激素、氧自由基清除剂、钙离子通道阻滞剂等。这些药物的应用指征，选择药物品种、剂量及疗程等，在抢救中可根据病情，合理应用。

a）肾上腺糖皮质激素：主要改善肺毛细血管通透性；保护毛细血管内皮细胞；防止白细胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；稳定溶酶体膜；降低补体活性，抑制细胞膜上磷脂代谢；减少花生四烯酸合成，阻止前列腺素、血栓素合成；保护肺II型细胞分泌表面活性物质；抗炎；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化。肾上腺皮质激素宜早期、足量、短程应用。一般预防肺水肿可用地塞米松10mg/天；治疗间质性肺水肿和肺泡性肺水肿时，分别用地塞米松10mg/天～20mg/天和40mg/天～80mg/天；ARDS时，地塞米松〉60mg/天。给药途径为静脉注射或静滴，维持时间为3天～5天。也可应用甲强龙等。

b）自由基清除剂：有Vi t E、过氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化酶、N-2-巯基-丙酸基甘氨酸、N-乙酰半胱胺酸等，可选择使用。

维持适宜血容量、改善微循环，纠正酸碱和电解质紊乱

维持良好的循环功能，如保持适宜的血容量，改善心泵功能和纠正微循环障碍，预防微血栓形成等，常用药物有山莨菪碱（654-2）、丹参、川芎嗪注射液（血通）等。

a）在保证血容量、稳定血压前提下，出入液量维持轻度负平衡（-500ml～-1000ml）；促进水肿液消退，可给呋噻米（速尿），每日40mg～60mg；早期不给胶体液。

b）山莨菪碱：阻断胆碱能M受体，解除小血管痉挛；改善V/Q比值，提高kPa；间接减少氧自由基的产生，减轻细胞损伤；抑制PMN和血小板聚集，减轻微血栓；稳定溶酶体膜。用法：10 mg/次～20 mg/次，每6小时静滴一次。病情改善后，即酌情减量或停用。

c）ARDS时如过度通气可致呼吸性碱中毒，应予氧疗、PEEP、利尿剂；如因排钾致低血钾，应补充氯化钾；晚期严重缺O2伴CO2潴留，可致混合性酸中毒，可应用5%碳酸氢钠溶液纠正。

控制继发感染

严重中毒性呼吸系统疾病、感染、败血症是致死原因之一，而且一旦发生较重的继发感染，不但使病情更为严重及复杂，也是产生治疗矛盾的主要原因之一。病程延长者可导致肺部肉芽组织增生，病员存活期虽延长，但不能挽救其生命，因此，从起病开始，即采取各种措施预防继发性感染，并严密监护，及时发现并控制是治疗的重要环节。

可采用静脉给予抗生素，同时口服或局部应用抗生素；如局部多粘菌素+静脉青霉素或庆大霉素，局部庆大霉素加静脉青霉素或庆大霉素，局部庆大霉素加静脉青霉素或庆大霉素。