《职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病的诊断》标准解读

闫永建

山东省职业卫生与职业病防治研究院

研制背景

刺激性气体是目前我国接触人群众多、危害严重的职业病危害因素之一，短期或一次高浓度暴露可导致严重的健康危害甚至危及生命。随着生产环境的不断改善，低浓度暴露刺激性气体致慢性呼吸道毒性作用日益受到关注。

长期慢性暴露于低浓度或反复暴露于较高浓度的刺激性气体环境中，是否可引起人体健康危害、引起哪些危害，经过多年来国内外学者的流行病学调查和实验室研究，已基本得到了证实。这些研究表明：长期暴露刺激性气体可致呼吸道黏膜非特异性炎症和肺组织损伤，临床上可表现为上呼吸道慢性炎症（如慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支气管炎）、反应性气道功能紊乱综合征（RADS）、非特异性哮喘发作、慢性阻塞性肺病（COPD）、间质性肺疾病（ILD）等呼吸系统疾病。

由于我国一直无相应的职业病诊断标准，导致长期从事刺激性气体作业的职工，所患“职业性慢性呼吸系统疾病”得不到明确诊断，从而不能及时脱离刺激性气体作业环境，使病情和肺功能损害进行性加重，损害了劳动者的身心健康，由此而引发的职业病诉讼纠纷也愈来愈多。因此，卫生部政策法规司2007年下达了“职业性慢性呼吸系统疾病诊断标准”的制定计划，由山东省职业卫生与职业病防治研究院负责起草，中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所、上海肺科医院、重庆市职业病院、广东省职业病防治院等参与起草。

2005年国际劳工组织（ILO）已把“慢性阻塞性肺病”、“由已认知的与工作程序相关的致敏因素和刺激物所致的上呼吸道功能紊乱”列入推荐的职业病目录中，而且在“职业性呼吸系统疾病”第十条列入了开放性条款（Any other respiratory disease not mentioned in the receding items 1-9 where a link is established between the exposure to risk factors from work activity and the disease contracted by the worker）。这不仅是今后我国修订职业病目录的重要参考，也是我们研制该标准的主要依据。

接到标准制定计划，我们首先召开了课题启动会，会上邀请了呼吸内科知名专家做专题讲座，职业病医师与呼吸科专家对课题方案、职业性慢性呼吸系统疾病的临床分型及诊断指标等问题进行了专题讨论。此后课题组按照统一方案对代表性企业进行调查研究，对职工进行职业健康检查；同期收集职业性慢性呼吸系统疾病“疑似病例”，对病例资料进行汇总分析；查阅国内外相关文献，撰写了文献综述等。期间分别在武汉、重庆会议期间与课题组成员商谈标准研制和起草情况，并多次就标准研制的关键问题征求课题组内、外职业病专家以及职业卫生、呼吸内科、影像、肺功能等相关专家的意见。

考虑到职业性慢性呼吸系统疾病除特殊病因外，临床上无任何特异性，干扰因素多，无法找到特殊的鉴别诊断指标，只能靠综合分析职业史来诊断。与急性中毒不同，慢性中毒起病缓慢，病程迁延，很难确定暴露水平，在整个病程中病因又往往是多方面的，就职业病因本身来讲也往往是多因素的混合作用，每种因素的混杂作用是无法区分的，所以只能用风险权重来衡量。我们在综合调研、病例、文献资料的基础上，提出了“刺激性化学物高风险暴露职业史”的概念。

关键技术问题说明

关于本标准的适用范围

我国现行《职业病目录》第三章《职业中毒》中列出了54种化学物质，其中多数刺激性毒物的中毒标准只有急性的，所以为便于实行，我们把本标准的使用范围界定为法定《职业病目录》职业中毒所列化合物中刺激性毒物引起的慢性呼吸系统疾病的诊断。如果有单个化合物慢性中毒诊断标准的，则按照该化合物标准诊断，法定《职业病目录》没有列的毒物，则需《职业病目录》修订后，增加职业性慢性中毒诊断标准总则条款，或各论条款才可以诊断。

关于临床类型

国内外研究表明：长期慢性暴露刺激性毒物可引起呼吸道慢性炎症,包括慢性鼻炎、慢性咽炎、慢性支气管炎等，RADS、非特异性哮喘发作、COPD、ILD 等，标准中列入哪些临床类型，是标委会专家讨论的焦点。

（1）考虑到呼吸道慢性炎症的发生率高，影响因素多，不宜鉴别，结合我国国情，本标准暂不列入。内科学一般把慢性支气管炎归到COPD中，但慢性支气管炎发展到不可逆性气流阻塞时才是COPD（由于有害颗粒或有害气体对肺部作用而引起的一种异常炎症反应，达到气流受限并不完全可逆为特征的肺病）。慢性阻塞性肺病全球创议（GOLD）规定了以肺功能为主的综合诊断指标，特别是对气流受限及可逆性的具体判定（综合分析FEV1/FVC、FEV1%预计值），我国2010年新颁布了COPD的诊断标准（WS 318-2010）为我们制定本标准提供了重要参考依据。

（2）RADS：一般是在一次“高浓度”的刺激性气体、烟雾或蒸气暴露后产生，严格说应该属于急性的范畴，但由于表现有别于急性中毒，容易漏诊，又多次反复暴露或低浓度长期暴露也可有RADS发生，应引起重视。

（3）ILD：是一组主要累及肺间质、肺泡和细支气管的肺部弥漫性疾病，亦称弥漫性实质性肺疾病。职业性接触无机或有机粉尘、有害气体或烟雾引起的ILD是很常见类型，主要是肺间质纤维化。在我们收集的职业性慢性损害病例中，肺间质病变约占8%。专家讨论认为，（2）、（3）类型积累的病例尚少，本标准暂不列入，待进一步收集资料总结经验。

（4）现代观点认为：支气管哮喘是由多种细胞和组分参与的气道慢性炎症。职业性哮喘分为过敏性和刺激性两大类，有的具有刺激和致敏双重性，我国现行《职业性哮喘》诊断标准中只界定了“变应原”引起的哮喘，未包括“刺激性（后）哮喘”的内容，本标准是否设定这种类型，提请了专家讨论，最后确定修订于《职业性哮喘》标准中。

由于最后确定的“职业性慢性呼吸系统疾病”的临床类型只保留了COPD一种，专家提出标准的题目更改为“职业性刺激性化合物致慢性阻塞性肺病”。

关于诊断原则

职业性慢性阻塞性肺病缺乏特异性，干扰因素多，无特异诊断和鉴别诊断指标，诊断时应主要根据长期高风险的刺激性气体等密切接触职业史及发病、病程与职业接触的动态关系，结合作业场所动态职业卫生学调查和监测资料、同工者职业健康监护资料，综合分析职业病因权重，排除其他明确病因引起的呼吸系统疾病，做出诊断。如职业接触情况不清楚，最好做现场调查。

关于职业病因概率或权重的估算问题

慢性中毒起病缓慢，病程迁延，很难确定引起中毒的累计暴露阈值，也很难用一次或几次检测资料来衡量暴露水平，必须综合分析。动物实验资料也无法直接应用到人。总结文献及病例资料，经验告诉我们，可以认为具有刺激性毒物引起呼吸系统慢性损害存在风险“阈值”， 这个“阈值”高于无作用剂量，低于急性中毒阈值剂量，介于无作用剂量和急性中毒阈之间，任何毒物达到这个阈值均可产生慢性呼吸系统损害，但这个阈值很难界定，因为不同的毒物阈值不同，同一毒物不同的个体阈值不同。总结收集的病例和文献资料，我们发现他们在长期低浓度接触的职业活动中，都存在不同频率的较高浓度的暴露，每次较高浓度暴露尽管没有达到急性中毒，但都有咳嗽等呼吸症状—相当于达到刺激阈，国内外均有以“出现呼吸道症状作为衡量作业环境较高浓度刺激性毒物暴露”的报道，所以出现呼吸症状作为较高水平暴露的判定，既易于操作又科学，在此基础上我们提出了一个“高风险暴露职业史”的概念，经在收集的疑似病例上验证可行。

“高风险刺激性气体接触职业史”指满足下列四条中的二条：

（1）工作暴露时有经常反复发作的上呼吸道粘膜刺激症状，且有就医纪录（记载病史、临床表现、诊疗情况）；

（2）有作业环境刺激性化学物动态监测资料，监测结果或常常超过国家标准；

（3）同工作环境中具有相近暴露水平的可能有多人发病或由相似症状；

（4）生产工艺落后，非密闭作业，存在跑、冒、滴、漏现象；无通风排毒设施或通风排毒效果差；无个人防护或为无效防护。

关于本标准的临床诊断及分级指标问题

临床诊断分级及分级指标，我们基本遵从了内科学的诊断和分级标准，兼顾职业病的特点，在诊断起点和分级要点上尽量有客观指标，以便于执行。 本标准COPD 诊断和分级条件和内科学基本一致。

关于治疗与处理原则

职业性刺激性气体致COPD没有特殊治疗，按照内科学治疗原则治疗。急性加重期主要是积极抗炎治疗、积极处置并发症；病情稳定期以对证、支持治疗为主，减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量，降低病死率。一旦确立后，应尽早调离刺激性气体、烟、雾、尘等职业环境。

制标过程中讨论焦点

本标准会审中专家讨论争议的主要焦点在：职业性慢性呼吸系统疾病的临床类型、鉴别诊断指标和病因的判定上。最终达成共识：临床类型只保留COPD一种类型；职业性COPD和非职业性COPD，没有特异性的诊断、鉴别诊断指标，专家纠结最多的就是如何与吸烟引起的COPD相鉴别的问题，这和职业性中毒性肝病等一样，单纯从临床上是无法鉴别的，但是不能因为无法鉴别，就不考虑职业性刺激性化学物之病因，我们必须以主动的思维方式，评价职业暴露的风险性，权衡职业病因比重，综合分析吸烟等其他干扰因素，做出诊断。考虑到COPD 的发病情况，根据专家的意见，把高风险刺激性气体接触时间定为5年，在诊断条件中列入“无明确长期吸烟史”，是否合适，请各位同仁在实践中提出宝贵意见，以便进一步修订。