肘外侧小切口配合C臂治疗儿童肱骨髁上骨折67例

李应坤 种秀清

(广元市朝天区人民医院骨科 四川广元 628012)

肱骨髁上骨折发生于肱骨髁与肱骨干之间相对薄弱部分,为儿童最常见的肘部骨折损伤,特别在县镇级地区中为多发。由于骨折多为直接暴力致伤,如骑自行车摔伤,高处跌落等,往往骨折移位、关节畸形严重。此损伤并发症颇多,治疗不当容易引起肘部畸形及肘关节僵硬等并发症[1],目前,虽然各种治疗方法都有改进和提高,但仍不断发生肘内翻畸形,肘关节功能障碍等并发症。我院自2008年3月至2011年1月,我们采用肘外侧小切口配合C臂治疗儿童肱骨髁上骨折67例,取得了满意结果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例,男45例,女22例;年龄2～9岁,平均6.5岁。参照Gartland提出的肱骨髁上骨折的标准分型,均为伸直型。其中ⅡB型34例、ⅢA型28例、ⅢB型5例。开放性损伤6例,闭合性损伤61例。手术时间：伤后2h～8d,平均6d。

1.2 手术方法

全麻或臂丛阻麻醉,采用肘外侧(上臂远端外侧)约2.0～3.0cm的切口,切开皮肤及皮下组织,钝性分离至骨折断端,清除断端积血,首先经手法复位,再用手指感觉骨折端,确定已解剖复位,术中注意保持适当前倾(20～30°)及提携角(10～15°)。用2枚克氏针固定骨折端。克氏针进针方向为肘关节屈曲130°,平行尺骨鹰嘴外侧经肱骨小头穿入,克氏针与内侧干骺端皮质约呈45°角[2]。2枚克氏针分岔不平行,并一定要穿过内侧骨皮质。针尾折弯后露于皮外,缝合皮肤。术后石膏保护3～4周。骨折愈合即可拔出克氏针,并进行肘关节功能锻炼。

2 结果

2.1 肘关节功能评价标准

参照Flynn临床功能评定标准,优：肘屈伸受限＜10°,肘内翻＜5°;良：肘屈伸受限10～20°,肘内翻6～10°;可：肘屈伸受限21～30°,肘内翻11～15°;差：肘屈伸受限＞30°,肘内翻＞15°。

2.2 治疗结果

本组随访3～15个月,平均8个月。通过摄患侧肘关节标准正侧位片,测量鲍曼氏角(BA角),参照Flynn临床功能评定标准的评判,67例患儿术后5例肘关节屈伸功能受限＜10°,2例出现肘内翻畸形,提携角丢失11～15°,均无其他术后并发症,优良率97%。

3 讨论

对儿童肱骨髁上骨折的治疗方法上存在较多争议,无论采用何种方法,肱骨髁上骨折后肘关节功能的恢复取决于骨折的良好复位,及术后正确的功能锻炼。目前国内外学者均推崇首选闭合复位石膏外固定。对Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折虽然闭合复位后,可用石膏或支具的过屈位固定维持整复后的位置,但却增加了患肢神经、血管损伤的危险,同时,由于儿童肱骨髁上骨折的解剖特点,薄而扁,接触面积相对较小,手法复位后极易再移位,因此,凡技术和设备能行经皮穿刺固定的医院已不再使用。

在王桂生的骨科手术学中,肘后侧入路及肱三头肌的舌形瓣切开显露骨折端,有利于骨折端的复位和固定[3],但肱三头肌腱的完全切断,破坏了肱三头肌的完整性,术后肱三头肌的粘连、萎缩,使伸肘功能受到影响。随着C臂的出现及普及,在透视下闭合复位经皮交叉克氏针内固定已成为国内外广泛使用的治疗方法。因效果优良,被国内外认为是一种安全而有效的治疗方法,它是中医与西医治骨的最佳结合,但闭合穿针易损伤尺神经也是不可否认的实事。特别是肱骨髁上骨折受伤后,局部软组织水肿,肘关节骨性标志不清,导致克氏针进针点不正确,偏斜或进入肘管是造成尺神经损伤的主要原因。另外,儿童的肘管发育不完全,曲肘时尺神经滑出肘管,更易损伤。而肘外侧切口由于局部解剖简单,经肱桡肌、肱三头肌间隙分离暴露,不破坏肱三头肌,术中仅小范围分离骨折近端,远端基本不作分离,切口小,创伤小,术后关节囊和瘢痕增生小,手术切口引流出骨折端瘀血,使肘关节肿胀消退快。

综上所述,我们认为肘外侧小切口配合C臂开放复位治疗儿童肱骨髁上骨折具有：创伤小,瘢痕小,并发症少,疗效好;术中配合C臂,保证了复位质量,避免了反复多次复位及X射线的辐射;术后患肢肿胀轻,能尽早进行功能锻炼,有效预防并发症等优点。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社,2001：575.

[2] 潘少川.Rang小儿骨折[M].北京：人民卫生出版社,2006：89.

[3] 王桂生.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社,1991：220～223.