原发性下肢静脉曲张的诊治进展

周婷

(武汉大学第二临床学院2007级本科生 武汉 430071)

1 原发性下肢静脉曲张的病理机制[1]

静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压升高,是引起静脉曲张的主要原因。一般来讲,浅静脉的肌层远较深静脉发达;静脉管径越粗,肌层也越厚;同时,静脉瓣膜和静脉壁的坚韧度,越向远侧就越差,小腿远侧浅静脉和深静脉的管壁比近侧浅、深静脉薄,又因远侧静脉压力高于近侧,所以下肢静脉曲张易发生在小腿的浅静脉分支。

2 临床表现

原发性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见,小隐静脉曲张往往是大隐静脉曲张迅速进展的结果。主要临床表现为：下肢浅静脉蜿蜒、迂曲和扩张,下肢沉重、乏力感,在站立时症状明显,行走或平卧后消失或减轻。原发性下肢静脉曲张的早期以症状为主,后期则以浅静脉曲张和因此所引起的并发症为主。如果出现肿胀,就要考虑有深静脉病变存在的可能。随着病情进展,可出现踝部皮肤营养障碍性病变：皮肤色素沉着、皮炎、湿疹、皮下脂质硬化和溃疡形成。

3 检查和诊断[2～3]

根据其临床表现,结合双功彩超,诊断并不困难。传统的检查方法包括：(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：病人平卧,抬高患肢使静脉排空,在大腿根部扎止血带,阻断大隐静脉,然后让病人站立,迅速释放止血带,如出现自上而下的静脉逆向充盈,提示瓣膜功能不全。同理,在腘窝部扎止血带,可检测小隐静脉瓣膜的功能。如在未放开止血带前,止血带下方的静脉在30s内充盈,则表明有交通静脉瓣膜关闭不全。(2)深静脉通畅试验(Perthes试验)：用止血带阻断大腿浅静脉主干,嘱病人连续用力踢腿或作下蹬活动10余次,迫使静脉血液向深静脉回流,使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显,张力增高,甚至有胀痛,则表明深静脉不通畅。

双功彩超一般采用7.5～10MHz探头检测。实时灰阶二维超声的静脉图像表现为：短轴切面呈椭圆形壁薄而柔软的液性暗区,长轴切面呈从近心端至远心端逐渐变细的管腔结构,在邻近隐-股静脉交界处的远侧,可见随呼吸而启闭的隐股静脉瓣,探头稍加压力可使该静脉的管腔完全闭塞。正常大隐静脉的多普勒频谱表现为：随呼吸而改变的相性血流,吸气时血流速度变慢,呼气时则增快。彩色血流成象(CDFI)表现为：静脉腔内被向心的血流所充满,其颜色和亮度取决于血流的速度和方向。判断大隐静脉有无倒流时,可做血流增加试验,如屏气试验(Valsalva)、人工挤压试验、气囊加压和释放试验。血流增加试验时,若多普勒出现反向血流频谱,并且其时间＞0.5s,则可判断为瓣膜关闭不全引起的血液倒流性疾病。另外,还可从CDFI加以判别。必要时可行下肢静脉顺行造影诊断。

4 治疗

4.1 保守治疗

其适应症为：(1)范围较小、程度较轻而又无明显症状者;(2)妊娠期妇女;(3)全身情况不佳,重要生命器官有器质性病变,估计手术耐受力很差者;(4)年龄大,又不愿手术者。传统的保守治疗方法是采用弹力绷带或弹力袜,压迫下肢的曲张浅静脉,并促使深静脉血液回流,以减轻患肢肿胀、胀痛或沉重感。保守治疗仅能延缓浅静脉曲张的病变进程、减轻临床症状和体征,而不能根治浅静脉曲张性病变。

4.2 硬化剂注射和压迫包扎疗法

其适应症为：(1)毛细血管扩张症：注射疗法是选用的方法。(2)非隐静脉主干的明显曲张浅静脉：注射疗法是手术以外的另一种可选用的方法。(3)交通静脉：对注射疗法的疗效许多学者的看法尚不一致。(4)大隐静脉主干：不少学者对注射疗法的效果提出质疑,认为临床实践证明,手术的远期疗效远优于注射疗法。(5)小隐静脉主干：根据曲张的严重程度、股-腘段有无明显倒流等,考虑选用注射疗法是否合适。

目前应用于临床的硬化剂在导致纤维性病理变化的能力、浓度、剂型和致痛等方面各有差异。作用较弱的硬化剂主要为铬酸盐甘油、0.25%～1%聚多卡醇、0.25%～0.5%十四烷基硫酸钠、20%高渗生理盐水和66%高渗葡萄糖液等,多用以治疗毛细血管扩张和网状浅静脉曲张;作用较强的硬化剂则为4%～8%碘溶液、1%～3%十四烷基硫酸钠和2%～4%聚多卡醇等,用以治疗隐静脉主干、隐-股(腘)段交界处和交通静脉的倒流和曲张。其中以聚多卡醇(商品名聚桂醇)应用最为广泛。

硬化剂注射疗法的主要并发症包括硬化剂过敏和毒性反应、硬化剂外溢或误注人血管外组织、静脉和静脉周围炎、皮肤色斑、皮下硬结等。并发症的产生除了与硬化剂的种类、质量、批次有关外,还与实施者操作的熟练程度有关,应该得到临床医师的重视,以减少并发症的产生和发展。

4.3 手术治疗

确诊为原发性下肢静脉曲张且产生患者难以耐受的并发症,只要患者能耐受手术,都应施行手术治疗。传统的手术方法为大隐静脉高位结扎+主干剥脱术,并切除蜿蜒、扩张的属支。近年来,许多学者对传统的大隐静脉高位结扎+剥脱术,提出一些新的观点和改进。他们认为手术时只需将有倒流性病变的隐静脉段做选择性的切除,即手术时只剥脱或切除有病变的部分。这一做法的好处是不但手术范围小、创伤反应少、隐神经损伤率低(4.8%),而且可保存无病变的大隐静脉段,是以后可能用于血管搭桥转流术的理想材料。随着现代科学技术的进步,出现了一些微创手术治疗方法,包括：(1)曲张静脉刨切术;(2)腔内射频治疗;(3)腔内激光治疗,其中腔内激光治疗术在临床应用的最为广泛。

上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科于2001年6月在国内首先开展EVLT术治疗下肢浅静脉曲张。经长期临床疗效观察,EVLT术后复发率低,疗效满意。

武汉大学中南医院血管外科对大隐静脉曲张患者行大隐静脉高位结扎+EVLT术,他们对640例病例进行了回顾性研究,其中左下肢277例,右下肢146例,双下肢217例,共857条下肢。其中10条下肢有浅静脉曲张手术史,8条下肢有硬化剂治疗史。结果术后疗效满意,静脉曲张消失,下肢酸胀沉重感明显改善。随访3个月以上患者色素沉着不同程度减轻,皮肤瘙痒感消失。49例术前伴下肢活动性溃疡患者10～15d内愈合,35例(4.1%)下肢小腿术中出现浅II°烫伤,外涂紫花烧伤膏后均1周内痊愈;21例(3.3%)患肢出现明显疼痛,需暂时口服芬必得等止痛;94例(11%)患肢手术区出现不同程度皮下条状淤斑,均1月内消失;腹股沟处小切口及多处穿刺点均I期愈合满意,无淋巴漏、感染、延期愈合等发生。平均住院时间2.14(1.6～2.5d),较以往传统手术住院天数5.4(3～10d)缩短3.26d。结论：大隐静脉高位结扎+EVLT术治疗原发性下肢静脉曲张具有美观、简便、有效、安全、复发率低、住院时间短等优点,凡适合传统手术的患者均可采用[4]。

5 展望

随着科学技术的日新月异,患者不仅希望治好病,更希望以最小的代价、最简单的方法、最小的创伤、更美观的方式治愈疾病,提高生活质量。所以,摆在临床工作者面前的就是在熟练掌握手术操作方法的基础上,对各种治疗方法进行精心研究,希望找出一种疗效最好、损伤最小、并发症最少的方法。而大隐静脉高位结扎+EVLT治疗原发性下肢静脉曲张因其众多优点及良好的治疗效果正在受到越来越多的信赖。

[1] 张培华,黄新天.临床血管外科学[M].第3版.北京：科学出版社,2011：561～578.

[2] 陆信武,蒋米尔.双功彩超、腘静脉穿刺造影、光电容积描记检查下肢静脉倒流的比较[J].中华外科杂志,2000,38：22～24.

[3] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社,2008：614～615.

[4] 吴云,谭最,谢友利,等.激光腔内微创治疗640例下肢静脉曲张[N].武汉大学学报(医学版),2008,29(3)：387～390.