肩峰骨折采用桡骨远端背侧接骨板固定治疗体会12例①

(贵州省贵阳市息烽县人民医院 贵阳 551100)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例,男9例,女3例,年龄18～50岁,平均33.4岁。右侧8例,左侧4例;刀砍伤2例,重物砸伤4例,车祸伤6例。伤后入院时间0.5×72h,均为直接暴力伤。开放伤4例,闭合伤8例;合并肩胛体骨折6例,合并锁骨远端骨折2例,合并胸腹损伤2例。

1.2 临床表现

4例开放伤均从创口内探到骨折断端;8例闭合性损伤受伤肩部有肿胀压痛,活动肩关节可加重局部疼痛,患肩外展功能受限。影像学资料:X线片示肩峰骨折,远端骨折块均向外下方移位,分离药4～10mm不等,肩部CT示均为肩峰基底部及中段骨折。

1.3 手术方法

颈丛加臂丛联合麻醉成功后,俯卧位,患肩及胸前垫高,以肩峰骨折端为中心,沿肩峰肩胛岗纵轴弧形切口(开放伤者沿原伤口延长暴露)5.5cm,剥离显露肩峰骨折部位。剥离时注意保持骨折块与三角肌纤维的连续性。患肩外展,稍作牵拉,即可复位。左侧采用左桡骨远端背侧板,右侧选用右桡骨远端背侧板,钢板弧度为原弧度或作适当微调。板远端靠肩峰侧,操作时螺钉不可进入关节腔,以免影响关节功能。合并锁骨远端骨折者,加用锁骨钩钢板固定锁骨。

1.4 治疗结果

本组术后随访到全部病例。术后随访时间为5～18个月,平均8个月,全组无骨折不愈合及畸形愈合、切口感染等情况。

1.5 肩关节功能恢复情况

采用美国肩肘关节医师协会评分系统,包括患者自我主观评估和医师客观评估2个部分。自我主观评估包括疼痛、稳定度和功能3个部分,疼痛和稳定度自我评定总分为110分,功能评分通过10个日常生活活动的完成情况进行评定。医师客观评估包括活动度、肌力、稳定性以及是否存在异常体征(如局部压痛、撞击等),总分在90分以上为优,80～89分为良,70～79分为可,69分以下为差。结果:优4例,良7例,可1例。

2 讨论

肩峰骨折是一种特殊类型的关节内骨折,如果处理不当必将影响肩关节的功能活动,由于肩峰骨折块受上肢重量作用及三角肌的牵拉,向前下移位,影响肩关节的外展功能。此外由于肩袖肌腱位于喙肩和肱骨大结节这2种骨性结构之间,肩峰骨折易导致肩袖损伤,重度移位骨折还可能伤及冈上肌肌腱,而冈上肌是组成肩袖最重要的肌肉。肩峰骨折块下移,可导致肩峰下滑膜囊变窄,使肱骨头在外展运动时产生摩擦,肩周所有肌肉都可能损伤,最常见为肩袖及肱二头肌肌腱损伤,从而影响肩关节功能。

肩峰骨折分保守治疗和手术治疗。保守治疗是无移位的骨或移位不明显骨折。用三角巾悬吊上肢。如远侧骨折端向下移位,可用胶布条或石膏条经伤侧肘肩及健侧胸臂的交叉形固定,但不能改变肩峰下滑膜囊变窄的状况,从而影响关节功能。

手术治疗:克氏针内固定术,针丝张力带固定,针尾留于皮外,易至钢针松动脱落、针孔感染;如钢针埋于皮下,松动时易绷紧皮肤导致功能锻炼时疼痛,不利于功能恢复,甚至磨穿皮肤,导致针孔感染。重建钢板固定时,肩峰端骨块相对较小时,肩峰部位打入螺钉少,抓持力不够,功能锻炼时有松脱的可能,且重建板相对偏厚,此部位解剖特点存在切口张力偏高,至愈合不良、内固定外露可能。

王兆杰等对18具经动脉灌注红色乳胶的成人上肢标本肩峰的宽度、厚度、长度、轴线的倾斜角度及进钉深度做了解剖学观察,结果示:肩峰宽(27.71±3.75)mm;厚外侧(8.67±1.34)mm,内侧(11.81±1.33)mm;长(48.21±4.68)mm;外倾角(10.81±4.336),上倾角(16.316±6.395)。与长度5cm,左右宽度2.5cm,并向下与肩胛岗连接,完全可以应用桡骨远端解剖板,且板相对重建板薄,缝合后张力不高。

手术病例选择肩峰中部或近基底部的大骨块为选择标准,据骨折具体情况,钢板可以做适当微调。桡骨远端背侧板远端贴于肩峰上缘,近端贴于肩胛岗,远端螺钉向内下方走行以加强抓持力。所选螺钉长度应以刚过对侧骨皮质为宜,也可不穿过对侧皮质,以免进入关节腔。

桡骨远端背侧解剖板内固定肩峰骨折优点:钢板紧贴骨面,肩峰局部可打入多枚螺钉,抓持力强,固定牢固;板薄,切口缝合时张力低,骨折术后锻炼无疼痛感,可最大程度进行肩关节功能锻炼;外型美观,不影响穿衣、卧床休息等日常活动;钢板滞留期间生活质量影响小。缺点在于对于较小的骨块无法固定,所选螺钉较长会进入肩关节影响功能;对于肩峰远端小骨折块,只能采用钢丝、微乔线缝合或克氏针内固定。

综上所述,作者认为肩峰中部或近基底部的大骨折块宜采用桡骨远端背侧解剖板固定。

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社.

[2]李莹,姜春岩,王满宜.肩关节功能解剖与手术入路[J].中华创伤骨科杂志,2005,9(9):867.