20例腹腔镜原发性腹膜后肿瘤切除术围手术期的护理

郭晓画

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumors，PRTs)是一组来源于腹膜后间隙中脂肪、结缔组织、筋膜、血管、神经以及胚胎残留组织的非器官性良恶性肿瘤［1］。临床少见，占全身恶性肿瘤的0.1%，其中85%为恶性［2］。治疗主要采取手术切除，因其发现时往往较大且恶性肿瘤易于侵犯周围组织器官及腹膜后血管，不仅手术操作困难，出血多，有时还需要联合多脏器切除［3］，手术难度较大。我科2007年1月～2010年1月实施20例腹腔镜原发性腹膜后肿瘤切除术，本文就护理体会报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男8例，女12例。年龄20～73岁，平均42岁。无症状体检发现10例;腹痛、腹胀7例;腹部包块1例;下肢疼痛、麻木1例;体重下降1例。肿瘤位于左上腹3例，左下腹6例，右上腹4例，右下腹7例。肿瘤长径3.5～19 cm，平均8.6 cm，其中＜5 cm 7例，5～10 cm 6例，＞10 cm 7例。B超、腹部CTA检查均未发现肝、肺转移及区域淋巴结肿大。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 麻醉完成后由泌尿科医师放置输尿管支架。患者取仰卧位，建立CO2气腹，维持气腹压力12 mm Hg。脐部进镜探查，根据肿瘤部位选择头低/高位和操作孔位置，利用重力作用牵拉肠管显露后腹膜，打开后腹膜。沿肿瘤包膜以锐性及钝性相结合的方式分离，完整切除肿瘤后置于标本袋内。对于较大的囊性肿物可抽吸囊液减压。适当扩大穿刺孔后取出标本。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 ①术前检查:协助患者完成血、尿常规及心、肺、肝、肾功能检测，发现异常及时告知医生。对于肿瘤邻近肾脏和输尿管者，还需要了解分肾功能，以备术中联合肾脏切除。此外，做好交叉配血试验。②心理护理:腹膜后腔隙组织疏松，肿瘤往往较大(本组肿瘤长径平均8.6 cm)，加之患者对腹腔镜手术不了解，多感到恐惧。对此护士应与患者积极沟通，主动向患者和家属讲解腹膜后肿瘤相关知识，介绍腹腔镜手术过程，告之术后注意事项，解除患者的顾虑，帮助其树立信心，以最佳的状态应对手术。③术前准备:为配合术中可能实施的肠管切除，术前1天进流质饮食并静脉补液，口服聚乙二醇导泻并用温肥皂水清洁灌肠。术前晚10时起禁食禁水。术日晨用蘸有汽油、酒精及生理盐水的棉签依次清洁脐孔，动作要轻柔，避免皮肤破损，诱发脐炎。进手术室前留置鼻胃管及导尿管。本组14例术中放置输尿管支架，有助于对输尿管的显露和保护，这些患者术前无须留置导尿管。手术操作时术者一般站在相对肿瘤的患者体侧，故术前留置静脉套管针应选择肿瘤所在侧的肢体，以免影响术者操作。

1.2.2.2 术后护理 ①监测生命体征，每半小时测量血压、脉搏、呼吸1次。②全麻未醒者去枕平卧，头偏向一侧。持续低流量吸氧，维持脉搏氧饱和度95%以上。及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅;患者完全清醒后鼓励其深呼吸及咳嗽、咳痰，痰黏稠不易咳出时给予雾化吸入。③妥善固定腹腔引流管，防止受压、打折、脱出，保持引流通畅，密切观察引流液颜色、性状和引流量。注意腹腔内出血、输尿管损伤、肠管损伤等并发症发生的可能。④术后6 h鼓励患者取半卧位并指导其床上活动，术后1d可下床活动，逐渐增加活动量。待胃肠功能恢复后，逐渐恢复饮食。⑤指导患者定期门诊复查。一般应在术后3、6个月、1年复查1次，此后每年复查，终身随访。

2 结果

19例腹腔镜下完成手术;1例左上腹腹膜后上皮样血管瘤，因肿瘤毗邻脾血管及胰腺下缘，术中分离困难，为确保安全中转开腹。手术时间63～270 min，平均 136.8 min;术中出血量 10 ～150 ml，平均60 ml。术后1～4 d(平均1.3 d)恢复饮食。无输血病例，无并发症出现。术后住院2～8 d，平均4.1 d。病理结果:神经鞘瘤4例，副神经节瘤2例，单纯囊肿3例，淋巴瘤2例，淋巴管瘤、脂肪瘤、上皮样血管瘤、黏液性囊腺瘤、平滑肌瘤、支气管源性囊肿、畸胎瘤各1例，脂肪肉瘤2例。随访15～39个月，平均24个月，无复发病例。

3 讨论

腹膜后组织疏松，肿瘤生长隐袭，早期症状不明显，引起症状时肿瘤往往较大，增加手术难度。患者术前往往担心肿瘤是否恶性，并对腹腔镜手术能否成功，术后恢复情况，疾病预后等存在疑问进而产生焦虑情绪。对此我们就腹膜后肿瘤的生物学特性，肿瘤与周围组织关系和腹腔镜手术过程对主管护士进行培训，从而能够为患者提供针对性的护理指导，消除患者和家属的疑虑，以良好的状态应对手术。

腹膜后肿瘤生长较大时可压迫下腔静脉，加之腹腔镜手术过程中气腹压力均影响下肢静脉血液回流，故主张围手术期病人穿抗血栓压力带(弹力袜)以促进静脉血液回流，预防血栓形成。

并发症的观察及护理体会如下。①高碳酸血症:腹腔镜手术需要建立CO2气腹，腹膜后组织疏松、手术创面大加之操作时间长，术中可能有较多的CO2吸收入血引起代谢性酸中毒。通过对术中潮气末CO2分压(PETCO2)和动脉血气结果的监测，本组20例均未出现代谢性酸中毒，但对此仍需提高警惕。术后密切观察患者生命体征和呼吸情况，若患者出现烦躁、氧饱和度下降、呼吸浅缓、脉搏细速、面色紫绀，应及时通知医生，必要时查动脉血气了解有无酸碱紊乱。②出血:腹膜后腔血管多，手术创面大，出血风险高。腹腔镜手术过程中因气腹压力的影响，微小出血灶不易发现，待气腹压力解除后可能出现迟发出血。患者术后如出现心率增快、血压降低、引流液量多、颜色鲜红要考虑出血可能，应立即开放静脉通道，补充血容量，急查血常规，配合医生做好再次手术止血的准备。③输尿管损伤:对术前影像检查显示肿瘤毗邻肾脏、输尿管者，术后要仔细观察记录患者尿量和尿液颜色，如有血尿或尿量减少、腹腔引流量多等可疑输尿管损伤表现时，及时通知医生。④肠管损伤:密切注意患者体温、腹部体征和腹腔引流液的颜色、性状及引流量。腹腔引流液浑浊，甚至脓性，提示腹腔内有感染发生;引流液呈蛋花样，颜色偏黄绿，提示高位肠漏可能。一旦肠漏发生，应立即通知医生，一方面配合医生做好冲洗引流，一方面做好患者和家属的解释安慰工作。

腹膜后恶性肿瘤有较高的复发率，对于复发病例，再次手术切除，预后仍好［4］。通过对患者进行腹膜后肿瘤知识的讲解，指导其定期复查，增强其战胜疾病的信心。

总之，腹腔镜切除原发性腹膜后肿瘤手术难度大，对护理工作提出了新的挑战。护士对腹膜后肿瘤特点应有一定的认识，通过充分的术前准备，保证手术顺利进行。术后对患者的密切观察与护理，减少或避免并发症的发生，促进患者康复。

1 Wu JM，Montgomery E.Classification and pathology.Surg Clin North Am，2008，88:483 －520.

2 Francis IR，Cohan RH，Varma DG，et al.Retroperitoneal sarcomas.Cancer Imaging，2005，5:89 －94.

3 Gronchi A，Lo Vullo S，Fiore M，et al.Aggressive surgical policies in a retrospectively reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients.J Clin Oncol，2009，27:24－30.

4 Lehnert T，Cardona S，Hinz U，et al.Primary and locally recurrent retroperitoneal soft-tissue sarcoma:local control and survival.EJSO，2009，35:986－993.