经皮肾镜下气压弹道碎石术与超声碎石术治疗感染性肾结石疗效观察

赵春利,王佳荣,张 颖,张 晶

感染性肾结石具有体积大、表面粗糙不平、质地相对较软及合并肾内感染等特点,近年来发病率有逐渐增高的趋势。目前,微创经皮肾镜取石术是治疗感染性肾结石的有效方法。2009年 8月—2010年 11月我院采用经皮肾镜下气压弹道碎石术与超声碎石术治疗感染性肾结石 128例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2009年 8月—2010年 11月于我院行手术治疗的感染性肾结石患者 128例为研究对象。入选标准:(1)结石病史较长伴有反复尿路感染者;(2)尿培养结果提示特殊类型细菌感染者如铜绿假单胞菌等;(3)根据尿培养及药敏结果抗感染治疗后尿路感染未完全控制者;(4)结石X线透光性强或 CT值相对低者;(5)均无高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病者;(6)经皮肾镜取石术中采集肾结石碎片或粉末行普通细菌培养阳性。根据手术方式不同分为:气压弹道组 61例,其中男 30例,女 31例,年龄 23～68岁,平均(40.80±13.40)岁,结石直径 (4.52±1.50)cm;EMS三代超声组 67例,其中男 29例,女 38例,年龄 24～66岁,平均(40.28±13.49)岁,结石直径 (2.25±1.61)cm。两组患者一般资料均衡,具有可比性。

1.2 方法 128例患者术前常规行尿路平片、静脉肾盂造影、泌尿系 CT平扫 +成像、泌尿系彩色超声观察结石情况。尿常规检查显示白细胞阳性者,抗感染治疗 3～5 d,待尿常规正常或尿白细胞阴性后行手术治疗。61例采用气压弹道碎石术碎石,67例采用 EMS三代超声碎石术碎石,均立即将术中取出的结石送检培养,比较两组结石清除率、手术时间、住院时间,两组出现高热、术中大出血、术后继发性出血等并发症的情况。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 16.0统计软件进行统计学处理,计量资料采用表示,采用 t检验,计数资料采用 χ2检验,以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组结石取净率比较 气压弹道组结石完全取净 (症状完全缓解、术后尿路平片示尿路结石无残留)52例,结石取净率为 85.25%;EMS三代超声组结石完全取净 64例,结石取净率为 95.52%,两组比较差异有统计学意义 (t=3.97,p＜0.05)。

2.2 两组碎石时间及住院时间比较 气压弹道组碎石时间0.6～2.0 h,平均 (1.37±0.47)h;EMS三代超声组手术时间 0.7～1.8 h,平均 (1.33±0.41)h,两组比较差异无统计学意义 (t=0.62,P＞0.05)。气压弹道组住院时间 (9.30±1.44)d,EMS三代超声组住院时间 (6.43±1.10)d,两组比较差异有统计学意义 (t=12.68,p＜0.05)。

2.3 两组并发症比较 气压弹道组术后出现并发症 15例,占24.59%,EMS三代超声组术后出现并发症 5例,占 7.46%,两组比较差异有统计学意义 (p＜0.05)。

3 讨论

相关研究表明,肾脏感染性结石的形成是指由产生尿素酶的细菌引起尿路感染诱发形成的。临床研究表明许多细菌都能分泌尿素酶,其主要为变形杆菌属,其次为克雷白氏菌、假单胞菌和某些球菌、厌氧菌。当泌尿系存在感染时,细菌分泌产生的尿素酶将尿中的尿素分解为氨和二氧化碳,氨和水合成氢氧化铵,二氧化碳形成碳酸氢和碳酸离子,使尿液的 pH值升高,呈碱性。在碱性条件下,尿中的钙和磷酸根化合形成磷灰石而析出,并与尿素产生的二氧化碳结合形成碳酸磷灰石,从而形成感染性结石[1];非产尿素酶细菌 (如大肠埃希菌、大肠杆菌、粪链球菌及白假丝酵母菌等)使尿液中晶体和胶体的正常平衡失调,造成尿石晶体大量析出。此外,非产尿素酶细菌在感染性结石中的寄生,导致肾盏、肾盂黏膜上的炎症病变,增加成石物质的附着点,导致尿流动力学改变,造成尿道梗阻,加重尿路感染,如此形成恶性循环,加快感染性结石的形成。

感染性结石生长快,常呈大鹿角状,X线平片上显影,常伴有持续的或反复发作变形杆菌等致病菌的尿路感染史[2],在结石裂隙内,甚至在结石核心都藏有致病菌,抗菌药物不易达到,停止抗菌药物治疗后,幸存的细菌会死灰复燃,引起复发。感染性结石会并发尿道梗阻和感染,导致肾功能受损,继发肾出血,甚至危及生命。感染性肾结石约占上尿路复杂性结石总体的 15%[3],近年来发病率有逐渐增高的趋势。

经皮肾镜下气压弹道碎石和超声碎石术成为目前治疗感染性肾结石最有效的方法,术后出血和感染发热是治疗感染性结石最主要的并发症。通过我院感染性结石患者的治疗,术后患者出现发热、寒战等并发症给予结石培养敏感抗生素后症状消失,作者体会如下:(1)为了保持视野的清晰,将碎石冲出,需要不断地进行高压灌注冲洗[4],结石粉碎过程中,结石内的细菌被灌洗液反复冲洗而扩散;灌洗液压力较高[5],使肾脏小静脉和淋巴隙开放,引起大量液体吸收,导致细菌易入血加重术后感染;行 EMS三代超声碎石,因配备负压吸引装置,可以利用进水开关控制流速和负压吸引装置控制吸出量,主动吸出液体,可以有效降低肾盂内压力,减少感染的扩散[6-7];(2)感染性肾结石使肾脏和肾周围组织常合并炎性改变,肾组织较脆弱,在行气压弹道时,如结石较硬,气压弹道的能量较大,碎石崩裂会对肾组织造成损害,肾组织出血,术野不清[8];结石表面的炎性附着物一般在结石被击碎后自行脱落,但也有部分结石表面的炎性附着物较厚,弹道碎石探针冲击结石时如击在海绵上,较难直接将结石击碎,弹道碎石探针反复冲击结石,结石形成一较深的洞穴,结石却没有崩裂,如果碎石探针掌握不好,可能导致肾盂黏膜损伤引起出血,甚至穿孔。此时,应先用异物钳将结石表面的炎性附着物取出一部分,使结石表面裸露,然后再进行弹道碎石,能明显提高碎石效率,EMS三代超声碎石时为 “蚕食”结石,可有效防止碎石过程中因结石崩裂对肾盂黏膜造成损伤。

综上所述,经皮肾镜 EMS三代超声碎石术在处理感染性结石方面,是具有创伤小、恢复快、结石清除率高、术后并发症少的有效方法。

1 叶章群,邓耀良,董诚.泌尿系结石 [M].北京:人民卫生出版社,2003:429.

2 赵彦良,于安,卢慕峻,等.联合 B超和 X线引导下微创经皮肾碎石取石术治疗上尿路结石疗效观察 [J].中国全科医学,2010,13(10):3333.

3 Thomas B,Tolley D.Concurrent urinary tract infection and stone disease:pathogenesis,diagnosis and management[J].Nat Clin Pract Urol,2008,5(12):668.

4 李逊,曾国华,袁坚.等经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 20年经验 [J].北京大学学报医学版,2004,16(21):124-126.

5 Zeng GH,Zhong W,Li X,et al.The influence of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy on renal pelvic pressure in vivo[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2007,17:307-310.

6 王大伟,鲁军,夏术阶,等 .超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石 [J].中国内镜杂志,2008,14(9):913-916.

7 文博,黄小佳,邱建忠,等.微通道和标准通道 PCNL治疗复杂性肾结石的比较 [J].中华腔镜泌尿外科杂志·电子版,2009,3(3):8-10.

8 马凯,黄晓波,叶海云,等.B超引导下球囊扩张法建立皮肾通道行经皮肾镜取石术12例临床分析 [J].中国全科医学,2011,14(1):203.