大黄粉高位保留灌肠对ERCP术后胃肠功能恢复的影响

2011-08-15林梅云许梅烟李婷丽

中医药通报 2011年4期

●林梅云许梅烟李婷丽

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管疾病的造影技术，是一种治疗胰胆管疾病的安全、有效的微创技术，使大多数胆胰疾病的患者免受了开腹之苦，它已经成为目前诊断并治疗胰腺胆管疾病的金标准。但术后胃肠功能障碍和高淀粉酶血症是其最常见的并发症，往往增加患者痛苦、延长住院天数及增加住院费用，重者危及生命。如何促进ERCP术后胃肠功能的恢复成为术后护理的工作难点。我科在ERCP术后在基础的治疗上，辅助大黄粉高位保留灌肠，具有一定的临床疗效，缩短了住院天数，减少了患者的住院费用，取得效果满意。现将疗效报告如下:

1 临床资料与方法

1.1 病例来源 2009年1月至2009年12月，我科共施行94例ERCP术，经以下排除标准及剔除标准排除后剩下72例作为样本。72例患者中，男42例，女30例，年龄18～65岁，平均年龄55.1±11.8岁，按照随机数字表法分为治疗组36例和对照组36例。两组患者的性别、年龄、主要基础疾病构成、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

排除标准:(1)既往有奥狄氏括约肌切开史者;(2)胆总管十二指肠吻合术后者;(3)内镜操作前已有高淀粉酶血症者;(4)有严重肝肾功能不全、心脑血管疾病者;(5)哺乳、妊娠期妇女;(6)有严重结直肠疾病不宜灌肠者:(7)精神病患者。

剔除标准:(1)未按要求进行治疗者;(2)ERCP术中转开腹手术者;(3)ERCP术后并发肠穿孔、胆肠道出血者。

1.2 方法所有患者于ERCP术前禁食至少6h，均严格按照ERCP操作规范，由同一专业人员操作。术后禁食，至淀粉酶正常且无腹痛、呕吐方可进食。对照组于术后予常规给予禁食、补液、BD管引流、应用生长抑素抑制胰腺分泌、抗感染、营养支持治疗，按时活动，让其自然恢复胃肠功能;治疗组除术后常规护理外，术后2h开始用大黄粉高位保留灌肠，每日2次，直至患者能自行排便为止。

1.3 灌肠操作方法

1.3.1 灌肠操作要点将大黄粉15g加生理盐水100ml倒在治疗碗中加温，搅拌均匀，用水温计测温度，温度为39～41℃。向患者解释进行灌肠的治疗作用及必要性，以取得患者理解和合作。操作前先右侧卧位，放平床头，抬高臀部10cm，有利于药液的流入和保留。用一次性50ml注射器抽取药液，连接石蜡油润滑后的一次性无囊导尿管，排尽气体，缓慢插入肛门，并用手固定，缓慢注射。插入深度20～25cm，嘱患者做深呼吸，放松腹肌及肛门括约肌，如遇到阻力可稍移动导管后再插，灌完后嘱患者保留药液1h以上。

1.3.2 灌肠的注意事项由于患者对疾病知识的缺乏等导致情绪焦虑、恐惧，因此需要对患者进行耐心细致的解释，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而取得患者的理解及合作。充分润滑整个导管，有利于插管顺利进行。药液温度要控制在一定范围内，可促进肠腔血液循环，降低痛神经的兴奋性，从而提高肠道抵抗力和修复能力，减轻疼痛［1］。灌肠时动作要轻柔，插管要慢，以免肛门括约肌痉挛造成插管困难，影响保留效果。加强肛周皮肤护理，保持局部清洁干燥。

1.4 观测指标分别观察患者术后症状缓解情况及监测患者血淀粉酶，记录两组患者肛门恢复排气时间、开始进食时间、初次自行排便时间并进行比较。

1.5 统计学方法所得数据采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析。计量资料所有数据以±s表示，成组比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组在肛门恢复排气时间、开始进食时间、初次自行排便时间上的差异经检验有统计学意义，治疗组疗效优于对照组，详见表1。

表1 两组胃肠功能恢复情况比较

注:*为P＜0.05。

组别例数(例)肛门恢复排气时间(h)开始进食时间(h)初次自行排便(h)36 18.01±9.52 52.08±21.99 47.52±22.07对照组 36 26.24±11.10*72.30±29.45*65.96±32.16治疗组*

3 讨论

3.1 ERCP术后引起胃肠功能障碍的原因 ERCP术后引起胃肠功能障碍的确切病因目前尚不完全清楚，有研究显示可能与下列因素有关［2］:(1)Oddis括约肌功能障碍引起慢性腹痛、胆汁、胰液排泄不畅及胆汁倒流。(2)多次插管(5次以上)致乳头水肿，引起胰液和胆汁的排放量减少而最终发生消化功能障碍。(3)胰管内高压，损害胰管和胰泡上皮细胞，沟通了胰泡间隙和静脉循环，使胰腺实质显影，胰腺炎发生率将明显增加。(4)既往有胰腺炎病史。(5)ERCP术中腹痛。(6)造影剂的影响。(7)十二指肠乳头切开出血。

3.2 中医病因病机根据ERCP术后胃肠道功能障碍的表现，当属于“腹痛”、“痞证”等疾病范畴。中医学认为，肠道为传化之腑，“以通为用，以降为顺”。手术乃金创所伤，手术后脏腑脉络受损，离经之血留于腹内，瘀血阻滞，气机运行不畅，影响脾胃升降功能，清浊不分，不能藏谷纳新，推陈祛腐而致术后不能正常排气及进食。肠为传化之腑，泻而不藏，降下为顺，故而在治疗上应以行气通腑，活血化瘀为法。

3.2 大黄粉的作用

3.2.1 中医作用大黄为蓼科草本植物掌叶大黄、唐古绦大黄或药用大黄的干燥根茎，味苦性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，主要功效:泻下积滞、清热泻火、凉血解毒，逐瘀通经。《神农本草经》载:“味苦寒，主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《别录》载:“平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。”《药性论》云:“主寒热，消食，炼五脏，通女子经候，利水肿，破痰实，冷热积聚，宿食，利大小肠，贴热毒肿，主小儿寒热时疾，烦热，蚀脓，破留血。”

3.2.2 西医作用大黄能促进肠蠕动，尽快排除肠内压力及肠道内压力，消除肠麻痹;大黄能抑制胰酶的分泌、释放及其活性，能有效降低血尿淀粉酶，同时具有抑菌抗感染、改善肠道微循环，保护小肠屏障作用，较少肠源性毒素吸收及细菌易位;大黄有助于胆汁、胰液的引流通畅和胆道炎症的控制［2］，可消除胆源性胰腺炎的病因。现代药理学证实:大黄具有泻下作用，可通过抑制钠由肠壁转运到细胞促使水份滞留于肠腔，因而肠道扩张刺激肠壁促进了排便;有保肝作用;能减轻肝细胞的变性与坏死，并降低了血氨升高的幅度;有广谱抑菌作用，能抑制细菌呼吸及核酸与核蛋白的合成;有免疫调节功能，能减少抗体及免疫复合物的形成。大黄能减轻插管所造成的十二指肠乳头水肿，解除Oddis括约肌痉挛，减少十二指肠乳头切开处出血，保持ERCP术后胰管流出道的通畅，促进照影剂、胰液的排出，防治细菌逆行感染和胰酶的过度释放与激活，从而减轻病人痛苦，保护胰腺细胞，避免胰腺炎、胆管炎等严重并发症的发生［3］。