复发性肝癌破裂11例围术期护理体会

甘艳军

深圳市宝安区松岗人民医院，广东深圳 518105

我国肝癌发病率较高，随着肝外科技术及肝癌术后综合治疗措施的不断改进，原发性肝癌手术后5年生存率不断提高，但由于种种原因其长期疗效仍不尽人意，究其原因主要是术后复发率高，其中多数在2年内复发。复发的患者又可出现严重而致命的自发性破裂大出血等并发症。此类患者身体和重要器官功能较差，加之曾经有手术切除史，使必需的手术治疗更加困难，因此预后更差，如不积极治疗，死亡率极高[1]。1993年5月～2009年10月共收治复发性肝癌自发性破裂大出血患者11例，均采取急诊手术治疗，术中证实为复发性肝癌破裂出血，1例术中大出血死亡，1例术后2 d因多器官功能衰竭死亡，9例术后经精心护理，治疗效果满意。现将围术期护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例患者，其中，男8例，女3例；年龄45～68岁；以往均确诊为肝癌且已有肝癌切除史，7例为择期手术，4例为原发性肝癌并发癌肿破裂急诊手术；7例为左肝叶，3例为右肝前叶，1例为右肝后叶；3例有多发复发包块，7例只发现1个复发包块，1例腹腔内广泛转移，但11例破裂口均只有1个。临床表现为突发上腹部疼痛、轻度腹膜刺激征、严重的休克。急诊B超及肝脏CT均提示肝脏破裂或包块，腹腔大量积液，诊断性腹腔穿刺抽出不凝固性血液。

1.2 手术方式

诊断一旦明确，在抗休克的同时积极行手术治疗，对肝功能尚佳者更应积极手术处理[2]，根据术中探查及患者局部和全身情况，决定手术方式。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 快速补液、抗休克、止血等治疗 入院后立即取休克卧位，吸氧，迅速建立2条静脉通路，用18～20号静脉留置针穿刺，一管快速加压静脉滴注706代血浆或输血，另一管输注止血药物等。必要时使用升压药，及时纠正休克和水、电解质及酸碱平衡失调等，严密监测尿量的变化，有条件者迅速监测中心静脉压。

2.1.2 保持呼吸道通畅 有意识改变或呕吐时，头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物或呕吐物。对有呼吸困难及血氧饱和度进行性下降者（＜90%）行气管插管呼吸机辅助呼吸。

2.1.3 严密观察病情 每 15～30分钟测BP（血压）、P（脉搏）、R（呼吸）、CVP（中心静脉压）等生命体征1次，记录每小时尿量及出入液量，定时测量腹围。严密观察意识、皮肤色泽、温湿度的变化等。注意保暖，常规吸氧改善缺血引起的脑缺氧。

2.1.4 积极完善急诊术前准备，开放急救绿色通道 遵医嘱行动脉血气分析、交叉配血、出凝血时间测定及各项生化检查，快速完善备皮、插胃管、导尿等术前准备。

2.1.5 心理护理 复发性肝癌破裂出血患者起病急、病情危重，且以往曾有手术史，易产生恐惧及消极心理。护士应多安慰患者，讲解精神因素对疾病的影响，鼓励家属陪伴患者，使其有安全感，主动介绍主治医师和责任护士，使患者有亲近感。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻术后病情观察 本组患者均采用气管插管吸入麻醉，对带气管插管回ICU病房的患者，多有接呼吸机辅助呼吸，除做好全麻术后常规护理外，要注意观察呼吸机与患者的自主呼吸是否同步，及时清理呼吸道分泌物[3]。当患者意识清楚，自主呼吸有力，能自行咳嗽、咳痰时，吸净呼吸道分泌物后拔除气管插管，拔管后应给予鼻导管吸氧，同时观察患者有无声音嘶哑及呼吸困难等喉头水肿现象。

2.2.2 体位与活动 病情稳定后宜取半卧位，以利于呼吸和引流，一般不宜过早起床，防止肝断面出血。术后1～2 d可逐渐翻身活动，翻身侧卧时角度不宜过大，若侧卧位角度过大，由于重力的关系，患者自觉切口疼痛加重，同时易导致切口出血。翻身时可在其一侧背部垫一薄枕，支撑身体的重量，减少体重对切口的压力。鼓励患者深呼吸轻咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症。

2.2.3 术后加强心理支持，减轻悲哀 患者为复发性肝癌破裂，且经历了二次手术，对疾病的预后没有信心，反应强烈，表现对生命的担心恐惧、抵触，甚至愤怒等不良反应。护士应提供一种开放式且支持性的环境，鼓励患者和家属说出有关对疾病的感受，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性鼓励家属与患者多做沟通。解释各种治疗、护理知识，随时听取患者及家属对护理工作的意见，同时介绍目前治疗肝癌的新技术，增强其治疗疾病的信心。

2.2.4 术后管道的护理 妥善固定引流管，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅，每天更换引流瓶，重点观察引流液的色、质、量并准确记录，若引流量逐日减少，一般在术后3～5 d拔除引流管。为方便护理和记录应标记每根引流管的名称。

2.3 并发症护理

2.3.1 腹腔内出血 术后腹腔内出血是肝叶切除术后的严重并发症，多发生于术后24 h内，故术后24 h内应有专人护理，动态观察生命体征的变化，注意切口渗血及引流液情况，每小时引流量超过200 ml或8 h超过400 ml以上，或经输血、输液，患者血压、脉搏仍不稳定时应及时报告医生，做好再次手术止血的准备[4]。为防止术后肝断面出血，一般不鼓励患者早期活动，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。

2.3.2 肺栓塞 若患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺栓塞，应立即嘱患者平卧、避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，并报告医生，配合抢救。

2.3.3 多器官功能衰竭尤其是肝功能衰竭 严密观察患者神经精神症状及肝功能情况，动态监测肝功能各项指标的变化，持续吸氧，以增加肝细胞的供氧量，使用肌苷等保肝药物，利于肝细胞再生和修复。慎用镇静剂和对肝脏有损害的药物，对于不能耐受蛋白质食物者，补充支链氨基酸。一旦患者出现性格改变、行为失常等症状，应警惕肝性脑病发生，并及时报告医生积极配合抢救。

2.3.4 胸腔积液 严密观察体温及呼吸情况，如患者出现胸痛、呼吸困难或体温升高等症状，应警惕胸腔积液的发生。一旦胸片发现有胸腔积液时，在B超定位下配合医生行胸腔穿刺抽液处理，观察胸腔积液的性质、量并及时送检。必要时行胸腔闭式引流同时做好引流管的护理。

2.3.5 胆瘘保持腹腔引流管通畅，防止胆瘘发生 如术后1周腹腔引流管仍有大量胆汁引出，应考虑胆瘘，此时除保持腹腔引流管通畅外，应加强营养支持，以促进愈合，同时加强引流口皮肤护理。

3 结果

11例中除1例术中死亡外，其余10例术中均止血良好，1例术后2 d因多器官功能衰竭（MODS）死亡，9例均未发生围术期出血，经过精心治疗和护理住院10～15 d出院。

4 小结

复发性肝癌破裂出血起病急，病情危重，多伴有严重的失血性休克，死亡率极高，若不行积极手术止血，几乎无成活希望[5]。本组11例中，1例术中大出血死亡，1例术后2 d因MODS死亡，9例抢救成活。11例术中均证实为复发性肝癌破裂出血，术后经精心治疗和护理，9例成活患者取得满意效果。对于复发性肝癌破裂出血的患者，除医生积极手术救治外，做好围术期护理，迅速建立有效输液通路，纠正失血性休克，积极快速完善术前准备，预防并发症的发生是抢救复发性肝癌破裂出血成功的关键，为患者的后续治疗赢得宝贵时间，提高抢救成功率。

[1]吕成超,朱立新.肝癌自发性破裂机理的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2006,13(2)：181-183.

[2]韩国秀,王刚.原发性肝癌破裂出血18例手术治疗体会[J].河南外科杂志,2009,15(1)：60.

[3]黄春叶.12例原发性肝癌破裂出血急诊手术的护理[J].医学理论与实践,2005,18(8)：968.

[4]严律南.肝脏外科[M].北京：人民卫生出版社,2002：349.

[5]韦邦仅.肝外伤治疗进展[J].广西医学,2002,24(7)：1038.