心包内纱布压迫止血的护理体会

吴 艳，罗培芳，闫廷容，张 莉，王安素，李 金，曾 莉

出血是心脏直视手术中常见的并发症之一，一般通过缝合多能控制。但对于一些暴露差、局部张力高、主动脉瘤壁薄弱,心肌组织脆弱且缺乏心外膜覆盖部位的出血，则缝合止血往往很困难，勉强缝合有时可导致组织撕裂造成大出血。术中出血多能通过手指压迫控制,根据其原理我们采用纱布压迫来控制难治性出血,其临床效果良好[1]。由于该止血方法可酿成再出血及引起感染等不良后果，一般不作为常规的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果出血处显露困难难以直接修补，为减少再次转机可能，可采用纱布填塞压迫止血以保患者生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。观察48h无活动性出血可拔出纱布[1]，并且做好处理再次出血的一切准备。我院于2010年7月28日采用纱布压迫止血法成功抢救左房恶性肿瘤切除术后左房后壁广泛渗血患者1例，现将护理体会报告如下。

1 一般资料

患者男，52岁，因心悸、气短20+d，心脏彩超提示“左房粘液瘤”，于2010年7月24日入院。医疗诊断：“左房粘液瘤”。积极完善术前相关准备。2010年7月28日在全麻体外循环心内直视下行左房粘液瘤摘除术，术中探查见肿瘤已侵犯左房后壁，扩大切除部分左房行左房后壁重建术，停机后见左房后壁渗血较多，不能维持正常血压，纱布加压填塞后，出血明显减少（每小时〈100mL），撤出纱布出血又增多。由于患者渗血多，纱布加压止血效果明显，继续留置3块纱布填塞左房后壁止血，纱布末端从剑突下引出固定，心包纵隔置入引流管各一枚后关胸。术毕返回重症监护室，给与止血、抗感染、强心、利尿等综合治疗，术后第一个24h引流280mL，第二个24h引流80mL，且为淡黄色液体，胸部裸露纱布无明显渗血，于术后48h和72h分两次拔出填塞左房后壁止血的3块纱布，无出血表现。术后21d康复出院。

2 术后护理

2.1 维持循环稳定

2.1.1 密切监测血流动力学变化，积极防治心功能衰竭 术后持续心肺监护，密切观察心率、心律、动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）及经皮血氧饱和度SPO2的动态变化，使心率维持在60~100次/min,ABP维持在90/60mmHg(1mmHg=0.133kpa),CVP维持在6~12cmH2O。

2.1.2 药物支持治疗的护理 心脏病体外循环心内直视手术后由于麻醉、手术创伤和体外循环的影响，使术后病人的病理生理发生明显变化，尤其在术后早期阶段病情变化更大、更快[2]，遵医嘱正确应用血管活性药，适当补充血容量是保证循环持续稳定的关键。

2.1.3 尿量的监测 术后当日准确记录每小时出入量，并使尿量维持在1~2mL/(kg.h)，当尿量持续低于0.5mL/(kg.h)达2h时，及时遵医嘱应用利尿剂。为减少因静脉注射利尿剂使尿量一过性增多，造成容量不足、血压波动、血钾下降，应及时补充液体，定时抽血查动脉血气分析，及时纠正低钾血症，维持血钾在正常水平。

2.2 引流管的护理

2.2.1 保持管道的密闭和无菌 水封瓶放置的位置应低于引流管胸腔出口平面60cm；任何情况下水封瓶均不应高于患者的胸腔。

2.2.2 维持引流通畅 引流的目的是为了排除心包、纵隔或胸腔内的积血。由于纱布填塞后，心脏内出血去纤维化作用受到影响，很容易形成血凝块，发生心包填塞，为防止心包填塞，术后8h内每15~30min就要挤压引流管一次，保持引流通畅。严密观察有无颈静脉怒张、心率增快、血压下降、中心静脉压增高等心包填塞的表现。

2.2.3 严密观察引流液的颜色、性状、水柱的波动范围及引流量，每小时做好标记 将布胶布写上日期后平贴在引流量刻度的下方，并准确记录，在第一个5h，每小时引流液不应大于100mL，24 h引流量400~500 mL[3]，如发现引流出大量血性液体或引流管被血块堵塞，应立即报告医师处理，同时观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等情况。

2.3 取填塞物的护理

2.3.1 出血观察 观察48h无活动性出血可在严密监护下协助医生松动纱布，分次取出。取纱布时可致再次出血，纱布取出后严密观察切口敷料有无血性渗湿；保持心包、纵隔引流管通畅，严密观察引流液的量、颜色、性状，准确记录每小时引流量。

2.3.2 镇静护理 取纱布时可致疼痛。同时患者高度紧张、烦躁不安会增加儿茶酚胺的分泌，使血压升高，心率加快，加重病情，应多与患者沟通，做好解释工作，给予耐心细致的心理护理。必要时遵医嘱应用镇静剂。

2.3.3 预防心律失常 纱布填塞于左房后壁止血，取纱布时可刺激心脏，导致心律失常甚至心脏骤停。心脏病专科护士必须掌握临床心电图知识，选用波清晰的多参数监护仪,持续监测心律、心率及有创血压变化，正确识别异常心电示波。备好各种急救药品及除颤仪，发现心律失常，及时通知医生，对症处理。

2.4 并发症的护理

2.4.1 保持切口敷料干燥 纱布填塞压迫法，可能引起感染，发现切口敷料渗湿立即给于更换，保持局部清洁是预防和控制感染的关键。

2.4.2 合理用药，无菌操作 遵医嘱合理应用抗生素的同时，各项护理措施严格无菌操作。

2.4.3 避免交叉感染 患者住重症监护室，严格控制探视人员人数和探视时间，每日开窗通风2~3次，每次30min，动态消毒机消毒室内空气每日3次，每次2 h。接触患者前后洗手或采用快速手消毒。

3 体会

心脏直视手术过程中，出现术区广泛渗血，采用留置纱布填塞压迫止血，其临床效果良好，但纱布填塞于心包腔内可造成心包容积缩小，限制心脏舒张，导致心包填塞；同时取纱布时可致再次出血及引起感染。术后护理应特别注意维持患者循环稳定，做好引流管护理，严密观察有无心包填塞的表现，降低取纱布的应激性及防治相关并发症的发生。由于病例有限，有待在今后工作中进一步探讨此类患者的护理方法。

[1]程述森，石应康，李德群，等.纱布填塞法控制心脏直视手术中难治性出血六例[J].中国胸心血管外科临床杂志，1999,03.053.

[2]汪曾炜,刘炜永,张宝仁.心血管外科手术学[M]第二版北京:人民军医出版社2005.6 164.

[3]范向丹，陈春英.97例心脏手术后护理体会[J].河南外科学杂志,2004,10（6）:82.