胸部创伤后迟发性血胸21例

赵家益

（云南省梁河县人民医院外科，云南梁河679200）

外伤性迟发性血胸系指胸部外伤48h后发现的胸腔积血。因该病发作迟、症状出现晚，如临床医师认识不足，容易被忽视，导致治疗不及时或延误。文献报道发生率为12.5%～16.7%[1]。我院自1990年1月～2008年11月收治外伤性迟发性血胸21例，占同期胸外伤的8.1%（21/259），报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男18例，女3例，年龄16～78岁，大于60岁者6例，平均34.2岁。闭合性损伤19例（车祸伤15例、坠落伤2例、打伤1例、摔伤1例），占90.5%，均有肋骨骨折，其中16例为多发性肋骨骨折，同时有肺挫伤4例，创伤性窒息2例，气胸13例，胸壁血肿4例。开放性损伤2例（锐器伤），肝破裂1例，小肠损伤1例。小量血胸3例，中量血胸7例，大量血胸11例。受伤至入院时间35min～4d，平均28.3h。入院时X线检查均未见异常或极少量积血（仅肋膈角变钝），发现血胸均在2d后。患者出现迟发性血胸后均出现不同程度胸痛、气促、呼吸困难，体查发现患侧呼吸音减弱、叩诊浊音及贫血体征，症状出现后均在3h内复查胸片确诊为血胸。复查的第一张胸片在入院后2～7d，平均3.2d。受伤至确诊时间2～7d，平均5.1d。本组21例均经胸部X线摄片及胸膜腔穿刺检查证实肋骨骨折及血胸的存在，胸腔出血量最多达1900mL。

1.2 治疗方法

单纯胸膜腔穿刺抽血2例，胸穿1例3次，1例5次。闭式引流19例，其中有5例重复两次引流胸腔引流管放置3～12d，平均6.4d。开胸探查1例，为闭式胸膜腔引流后，引流量每小时超过200mL，持续3h，术中清除血块，迅速寻找出血处，为肋间动脉出血，用血管钳钳夹，贯穿缝合结扎止血。

2 结果

本组21例均痊愈，无死亡病例。

3 讨论

3.1 发病机理

迟发性血胸，尽管临床并非少见，但往往重视不够，造成延误诊治，加重了病人的痛苦，给临床治疗带来困难，甚至危及生命。迟发性血胸的概念和诊断目前无统一意见，根据Simon的诊断标准是指患者入院时正常立位胸片及另一张入院后隔一段时间的正常立位胸片，客观的说明伤后一段时间内无血胸。但一般认为胸部创伤后X线检查未见胸内明显出血征象，伤后48h才发现血胸者称为迟发性血胸[2]。闭合伤中远比开放伤多见（本组19∶2）。本组老年胸外伤患者发生本病的机会为17.6%（6/34），明显高于非老年人的7.6%（17/225），二者相比有显著差异（P＜0.05），提示老年人胸外伤应注意本病的发生。老年人发病率高的原因可能与多发性肋骨骨折多见及血管脆性增加后裂伤不易修复有关。

胸外伤后造成迟发性血胸的主要原因是：①胸廓骨折，胸壁或肺表面损伤缓慢出血停止后，当胸廓运动幅度加大，如咳嗽、深呼吸、打喷嚏时都可以引起血栓或血凝块脱落以及壁层胸膜与表面所形成的粘连撕裂而造成再次出血。本组患者中11例有剧烈咳嗽或明显活动史；②肋骨骨折，在伤后恢复期，活动增加，移位的骨折断端对胸壁血管、肺组织再度损伤导致出血；③伤后脏壁层胸膜下或肺组织浅表血肿，因胸部活动导致血肿破裂；④开放性骨折引起的胸腔内感染，异物残留；⑤肋骨骨折刺伤主动脉及其主要分支并形成假性动脉瘤突然破裂、心肌严重挫伤或形成室壁瘤延迟破裂而引起。由锐性伤所致者则可能与伤者全身情况纠正后，血压回升稳定，机体动度增大，挛缩的创面血管舒张，血凝块脱落有关，在此过程中，胸部的剧烈活动，则可能是造成骨折移位加重、血凝块脱落、血肿破溃的原因。本组有19例肋骨骨折，其中多根肋骨骨折16例，合并13例气胸，并以3～4根肋骨骨折伴连枷胸患者出现迟发性血胸的发生率最高。

3.2 诊断

根据病史、体征和X线、CT检查，本病诊断并不难，关键是及时发现。为进一步确诊，可借助超声波行胸腔探测，其结果与临床符合率达96.3%[3]。为使本病能得到及时诊断，须注意以下情况：①胸部创伤后2d出现胸痛加重、胸闷、气促、面色苍白及心率加快、低氧血症等前驱症状；②外伤后咯血是肺损伤的重要症状，要提高警惕；③检查发现原肺部叩诊清音变为广泛性浊音或实音，复查胸片示胸腔积液明显增加；④胸腔诊断性穿刺抽出不凝血[4]；⑤年龄大于60岁的胸部外伤患者。但在下述情况下则易延误诊治：起病隐匿无明显胸闷、气短、呼吸困难症状；无胸廓骨折和胸壁挫伤；一侧胸外伤忽视对侧胸部检查；较重的合并伤如颅脑损伤、腹腔内脏器损伤常有昏迷、休克表现、检查不合作者。因此，对胸部损伤的患者，无论是闭合性或开放性，不管胸部X线检查结果如何，头脑中都一定要有迟发性血胸这个概念，至少应在2周内定期进行X线复查。若伤后症状好转，一旦再次出现胸闷、胸痛、气急等症状，应考虑迟发性血胸的可能。

3.3 治疗问题

闭合性胸外伤后迟发性血胸的治疗方法主要是胸膜腔闭式引流或穿刺，尽早清除胸腔积血，恢复胸腔内负压，使肺复张，保持引流管通畅，预防感染。对胸腔积液为中量以上者应尽早行胸腔闭式引流术，早期施行闭式胸膜腔引流术有助于观察有无进行性出血，并引流出积血，避免血肿机化、导致粘连，胸膜增厚，影响肺的舒张、继发感染、脓胸等。要注重首次有效，方法准确，引流位置一般以腋中线7～9肋间为好，引流管用内径大于1.0cm的粗管，插入胸腔一般3～4cm即可，体位应坚持半卧位，使引流彻底，且置管时间应不少于1周[5]。如果短时间内大量胸腔积血伴循环不稳，说明出血量大，应及时手术探查。本组19例患者行胸腔闭式引流术，其中1例患者出现进行性血胸，并及早采取剖胸探查止血，术后均治愈。术后鼓励和协助患者作有效的咳嗽、咳痰以促进压缩肺的膨胀，消灭胸内残腔，排出肺内分泌物，促进余肺充分膨胀，以防感染。近年来有报道开展使用胸腔镜治疗迟发性血胸也同样达到止血效果[6，8]。胸膜腔穿刺治疗对无进行性出血的病例，也是一种有效的治疗手段，操作简便、安全，损伤小、疼痛轻、不影响活动，尤其适合于基层医院。诊治较晚，血胸已包裹或分隔呈多腔者，无法闭式引流，可在B超定位、定点指导下进行胸腔穿刺。本组中有1例仅行胸腔穿刺抽液，是因为考虑患者迟发性血胸出血量不多，且患者一般情况较好，经抽液及使用止血药等治疗后出血停止治愈。

综上所述，胸外伤后特别是钝性胸外伤多根肋骨骨折伴移位的患者，应引起重视，要考虑迟发性血胸的可能，伤后及时胸廓固定，祛痰止咳，避免剧烈咳嗽，卧床休息，减少活动，特别是胸部剧烈活动，以防继发性损伤。

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[3]吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：2021.

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[6]陈谷才，杨兵，冯俊松.创伤致迟发性血胸1例[J].中国现代医生，2009，47（2）：74-75.

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