影响出血和血栓相关性疾病筛检试验的常见因素分析及质量保证

孔庆飞 班立芳 王勇鸣 于永敏

（河南省传染病医院，河南郑州 450015）

常见的出血与血栓相关性筛检试验项目有毛细血管脆性试验（C F T）、出血时间（B T ）、血小板计数（P L T）、血块收缩实验（C R T）、凝血时间测定（C T）、血浆凝血酶原时间（P T）、活化部分凝血活酶时间（AP T T）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DD）等。临床上最常用到的实验项目是PT、APTT、TT、FIB这4项，它们已成为常规检验项目，作为出凝血功能异常的重要筛查试验，在出血性疾病的诊断、抗凝治疗的监测、术前检查中具有重要作用。但血凝检测的影响因素很多，现就实际工作中出凝血试验存在的问题及质量控制介绍如下。

1 受检者的生理状态

受检者的许多因素如服药、生理、环境、饮食等均会影响试验结果。阿司匹林等药物能抑制血小板聚集；肝素能抑制凝血机能；尿激酶和链激酶等可促进纤溶功能；某些内酰胺类抗生素可降低凝血酶原水平，使PT、APTT延长；剧烈运动或输注肾上腺素时Ⅷ因子活性会快速上升；口服避孕药会使血小板黏附、聚集功能及Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等因子活性明显升高；女性月经期的纤溶活性明显升高。高血脂人群可抑制纤溶活性，经常酗酒可抑制血小板聚集性，使APTT、PT延长，吸烟可升高血小板的聚集性。

2 标本的质量

2.1 采血技术

（1）受检者情绪应保持稳定。情绪紧张及剧烈运动后会干扰血小板、凝血因子和纤溶酶原的检测。（2）患者应早晨空腹采血，否则进餐后血液中的乳糜微粒等都会影响结果。（3）采血前不要拍打采血部位，如果标本溶血或混入组织液，会激活凝血因子，P T、A P T T结果会降低。（4）止血带不要扎得太紧，最好不超过5 m i n。如果止血带过紧或束缚时间过长可影响抽血部位的血液浓缩和内皮细胞释放t-P A，后者可使纤溶活动加强。（5）采血速度不要过快，避免产生气泡使纤维蛋白原和部分凝血因子变性，建议实验室使用定量真空采血管。（6）采血后应立即将标本轻轻颠倒混匀，不要用力震荡，避免产生溶血。（7）采集多管血时，血凝试验的标本应取第1管[1]，采血管上应注明患者的姓名，同化验单核对，避免张冠李戴。

2.2 标本的保存与运输

分离血浆应3000r/min离心15min，需要作APTT检测时样本离心的时间和速度应大于10min和3000转，目的是务必除去血小板。血浆标本原则上应及时检测，最迟不超过2h。如需送检，应在室温下运送，过低的环境温度会影响血小板活化因子的活性，使PT、APTT降低。不能及时检测的样本应4℃冰箱保存不宜超过4h，-20℃下保存标本可放置1～2周，否则会影响结果的准确性[2]。

2.3 抗凝剂的选择

ICSH及ICTH推荐，标本应采集在含枸橼酸钠109mmol/L的真空管中。因为枸橼酸钠对凝血Ⅴ因子有较好的保护作用，同时不受肝素影响，还适用于监测接受肝素治疗的患者。抗凝剂与血液的比例必须标准，为1∶9混合，抗凝剂过多是导致PT、APTT延长的重要原因[3]。

3 试剂与仪器

3.1 试剂的选择

一方面要根据检验目的选择对其敏感的试剂，另一方面要根据所用仪器的类型选择试剂。如做APTT试验时所使用的激活剂不同，对血中抗凝物质和因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等的灵敏度也不同，所以要根据检验项目来选择活化剂不同的APTT试剂。为了方便结果比较、指导用药和估计疗效，常采用国际正常化比值（INR）报告方式。世界卫生组织提出以人脑凝血活酶67/40为原始参考品，定ISI值理论上为1.0。ISI值接近1.0最好，实际实验中用选用ISI＜2.0s的组织凝血活酶为宜。

3.2 试剂的保存与使用

使用试剂时应严格按照操作说明书进行操作。试剂复溶剂一般用重蒸馏水或医用蒸馏水，蒸馏水应无致热源、无Ca2＋、pH值在6.0～7.0之间；稀释倍数要准确无误，并在瓶壁上注明复溶和开瓶的具体时间，复溶后的试剂不用时要及时储存在2～8℃冰箱中；所有试剂均应在有效期内使用，发现过期时应及时更换，试剂使用过程中要尽量避免交叉污染。

3.3 仪器设备

保持血凝仪机械和光学部件清洁，确保仪器处于良好的运行状态。钢性磁珠不能有磁性和油腻，应使用仪器配套的珠子，如果珠子大小不同可导致结果出现偏差。血凝杯必须清洁，无任何损坏，正确放置。血凝仪检测室的温度应保持在37℃左右。由于凝血实验属于酶促反应，实验的最适温度为37℃，温度过低或过高都会导致凝固时间的延长或缩短。每台血凝仪器上使用的凝血活酶试剂都应有特定的国际敏感指数（ISI）值。重新标定ISI值时要购买标定国际标准比值（INR）的冻干标准血浆，然后在所用的仪器上再标定凝血活酶试剂的ISI值，这样计算出来的患者INR值才具有可比性和可信性。

4 实验操作

实验操作中试剂、技术、温度、pH值的轻微改变都会引起结果差异。凝血试验是一系列酶反应，有自己的最佳条件，因此要严格按照操作手册的规定进行实验。实验前应检查标本是否溶血、黄疸、浑浊和凝块；检查试剂是否有污染、出现沉淀等问题，若有要及时更换新试剂。血浆和试剂必须经37℃预温，但不要超过10min，否则会使实验结果时间延长。每次测定时均应同时检测正常对照血浆和质控血浆，以保证检测结果的准确可信。在实验时如果标本中出现凝块，必须重新采集样本，重新测定[4]。

5 质控品

质控品对于检验试剂质量及检测仪器的准确性都很重要，所以每次实验时质控血浆必须同时与标本一同检测。另外测定血浆30次，计算均值、标准差与变异系数，来建立自己实验室的质控范围。

综上所述，血凝试验的结果受多方面因素的影响，只有充分注意凝血试验的每个环节、有效控制影响实验结果的各种因素，才能避免不利因素的影响、保证结果的准确性和可靠性。

[1] 肖秀林，陈红宇，王昌富，等. PT和APTT样本采集顺序和保存温度的讨论[J]. 上海医学检验杂志，2001，16（2）：103-104.

[2] 乌立扬. 影响凝血四项检测结果的原因探讨[J]. 临床和实验医学杂志，2007，6（11）：133.

[3] 丛玉隆，王淑娟. 今日临床检验学[M]. 北京：中国科学技术出版社，1997：203-213.

[4] 刘颖燕，徐彩萍. 样本采集对凝血检验结果的影响[J]. 检验医学，2008，23（1）：202.