刘爱民教授运用麻黄附子细辛汤治疗皮肤病验案4则

胡会丽，李梅，刘爱民

（1.河南中医学院，郑州 450008；2.解放军信息工程学院门诊部，郑州 450002；3.河南省中医院，郑州 450002）

刘爱民教授是河南省中医院皮肤科主任，从医30余年，在临诊中常有自己独到的见解。笔者在跟师学习期间，见其灵活运用麻黄附子细辛汤治疗多种皮肤顽症，取得了很好的疗效，现整理其几则验案，供同道参考。

1 病案4则

1.1 湿疹 患者男，34岁，2010年2月20日初诊。主诉：四肢及腰背部出现丘疱疹、红斑伴痒3年，冬季始发病，夏天减轻。曾口服西药治疗，停药即发。现四肢散在绿豆大色素性暗红斑及丘疱疹，伴纳呆、眠差、腹胀、大便干、畏寒，面黄不华。既往有背部酸痛史7年。舌淡，苔淡黄腻，脉沉弱。诊断：湿疹。辨证：阳虚感寒，水湿蕴肤。治法：辛温散寒，温阳化湿。方药：生黄芪 30g，制附子（先煎）9g，生麻黄 9g，细辛 5g，羌活9g，防风 15g，苍术 15g，生薏苡仁 20g，黄柏 9g，益母草 15g，陈皮10g，地肤子20g，水煎服，每日1付，连服7付。二诊皮损消退，舌淡有齿痕，苔腻淡黄，脉右弱，左可，原方继服15付，巩固疗效。随访至今，未见复发。

按语：湿疹一般多以清热利湿法或健脾除湿法治疗。刘老师认为，本例病程已3年，经多次治疗，疗效欠佳；又患者为冬季发病，且平素畏寒怕冷，脉沉弱，系素体阳虚，复感外寒，水湿聚集而致。治当益气温阳，辛温散寒，除湿止痒。方选麻黄附子细辛汤加减。方中麻黄、附子、细辛温阳化水，辛温散寒；生黄芪补气固表，防风、羌活加强温散表寒之功，且可胜湿宣通，解除其背部酸痛；苍术、生薏苡仁、黄柏、益母草、陈皮、地肤子等清除既成之湿热，全方共奏辛温散寒、温阳化湿之效。刘老师常告诫我们，冬季湿疹，不宜苦寒太过。外寒束表，不事温通，湿邪难以通达排出。当然，温通的同时，如有既成之湿热，也应少加清利之品，使其阳气复，表寒散，湿热除，则皮损自愈。

1.2 寻常性银屑病 患者女，42岁，2009年12月22日初诊。主诉：全身可见鳞屑性红斑，伴瘙痒十余年。皮损冬重夏轻，近2年加重。现皮损以小腿为著，呈大片状红斑，余处散在，仍在不断出新疹。月经正常，二便可，口干口苦，舌尖边稍红，苔厚黄腻，脉稍弱。诊断：寻常性银屑病。辨证：外寒内热（寒包火）证。治法：辛散外寒，清热凉血。方选自拟“麻防犀角地黄汤”加味：黄精20g，生麻黄9g，防风15g，水牛角（先煎）30g，赤芍 15g，牡丹皮 15g，栀子 12g，凌霄花 15g，土茯苓18g，水煎服，每日1付，连服15付。二诊药后皮损较前稍重，红斑连成大片，仍有瘙痒，四肢不温，大便时溏，舌淡，苔薄白，脉左弱，右沉。更改为：阳虚外寒证。治法：温阳散寒。方选麻黄附子细辛汤加减：生黄芪20g，生麻黄9g，制附子（先煎）12g，细辛 6g，鸡血藤 30g，蜈蚣 2 条，土茯苓 15g，牡丹皮12g，甘草6g，水煎服，每日1付，连服10付。三诊皮损减轻明显，色不如前红，舌淡红，苔薄淡黄稍腻，脉细弱沉。拟二诊方生黄芪增为30g，制附子先煎增为15g，土茯苓增为20g，加全蝎9g，水煎服，连服15付。四诊：皮损全部变淡，痒轻，但仍有少许新出丘疹，舌偏淡而胖，苔腻淡黄，脉同前。此乃阳虚外寒的同时，兼有少许瘀热，当寒温并用。处方：生黄芪30g，生麻黄 10g，制附子（先煎）9g，细辛 6g，鸡血藤 30g，栀子 12g，蜈蚣2条，甘草5g，陈皮9g，每日1付，连服15付后皮损面积稍扩大，但红斑转淡明显，口干，大便干，每日1次，舌淡红，略胖，苔薄腻淡黄，脉细沉，原方加减又服月余，皮损全部消退，随访至今未复发。

按语：本病中医古代文献称为“白疕”，病因病机复杂，证候繁多，尤其是病程较长，多次多处治疗的老“牛皮癣”，若认证不清，往往很难收效。银屑病的中医治疗一般多从血热、血瘀、血燥论治，刘老师通过多年的临床研究，认为外寒内热（寒包火）、阳虚外寒是本病的常见证候[1]。本例患者历经多年中西药治疗，证候十分复杂，治疗过程较曲折。初诊时值隆冬，且患者皮损冬重夏轻，舌尖边稍红，辨证为寒包火证，方选麻防犀角地黄汤加味，拟使外寒得散，内热得清，但药后症状加重。说明认证有误，导师根据舌象、大便的虚寒转化征象，揭开了之前被掩盖的机体假热真寒之相，果断更改辨证为阳虚外寒证，改用麻黄附子细辛汤为主方加减，服药20余付后，皮损明显减轻，但仍有少量新疹出现。导师又认为其除了阳虚外寒外，体内还存在少量瘀热，拟用麻黄附子细辛汤加栀子等清热凉血之品，寒温并用。药后阳气得复，瘀热得清。

1.3 荨麻疹

1.3.1 慢性荨麻疹 患者女，25岁。2010年1月14日初诊。主诉：全身出风团，瘙痒4个多月。4个月前因大量出汗又吹冷空调后，始出风团，风团大而多，堆垒成片，腰背尤甚。服抗组胺药可控制，后疗效较差，纳欠佳，平素月经后错，手足不温。舌淡，苔薄白，脉右弱左平。诊断：慢性荨麻疹。辨证：卫阳不足兼风湿蕴肤。治法：温阳益气，祛风除湿。方药：生黄芪25g，生麻黄 9g，制附子（先煎）9g，细辛 6g，防风 15g，当归15g，桂枝 12g，云苓皮 20g，陈皮 9g，大枣 5 枚，炙甘草 9g，水煎服，每日1付。连服15剂后，风团明显减少，仍觉痒，上方附子增为15g，继服15付。三诊风团已基本不出，身痒亦基本消失，原方继服15付，诸证消失，随访至今，风团一直未出。

按语：慢性荨麻疹是一种反复发作、顽固难治的变态反应性疾病，病因病机复杂，系内、外因共同作用的结果。西药目前只能控制症状，停药即发，长时间迁延不愈。本例患者为青年女性，又在大汗后吹冷空调发病，发病已4月余，且舌淡，手脚凉，脉弱，脉证合参，当属卫阳不足，兼风湿蕴肤。方中生黄芪益气固表，麻黄、附子、细辛、桂枝温阳兼散外寒，开毛窍，驱邪外出；当归活血和血，有“祛风先活血，血行风自灭”之意；云苓皮、陈皮、防风祛风除湿，使湿邪去，风无所依附，风湿皆除，顽疾得愈。

1.3.2 皮肤划痕症 患者男，46岁，2009年11月10日初诊。主诉：全身痒，抓后出风团1年余。1年前全身瘙痒，抓后则出现风团，曾服中西药不能控制。现昼夜均痒，抓后有风团出，畏寒、纳可、大便干，舌淡胖，苔薄白腻，脉沉弱。诊断：皮肤划痕症。证属阳虚外寒。治法：温阳散寒。方用麻黄附子细辛汤加减：生黄芪30g，生麻黄9g，制附子（先煎）15g，细辛 6g，当归 12g，大枣 5 枚，云苓皮 20g，陈皮 9g，炙甘草9g，15付，水煎服。药后瘙痒基本止，仅晚间遇冷风时轻痒，舌淡胖，苔薄腻，脉沉弱。温药剂量不足，拟原方生黄芪增为50g，制附子（先煎）增为20g，加防风12g、生薏苡仁20g。15付，水煎服。三诊：瘙痒的时间又减少1/3，皮肤划痕征（-）。舌淡胖，苔薄白，脉弱。方药：生黄芪50克，生麻黄6g，制附子（先煎）9g，细辛 5g，干姜 7g，当归 15g，防风 15g，大枣5枚，炙甘草9g，桂枝9g，地肤子20g，每日1付，连服15付，四诊药后风团止，痒未发，因故停药半年，痒仍未发，现舌淡胖，苔薄白，脉弱。拟三诊方加云苓20g，陈皮9g，每日1付，连服20付，巩固疗效。

按语：皮肤划痕症又称人工荨麻疹，导师认为其较之慢性荨麻疹，治疗更为棘手。本例患者为中年男性，自述除大便偏干、畏寒外，其它无特殊不适，但导师观察其舌淡胖，苔薄白腻，脉沉弱，且患者患病1年多来，四处求医未效，导师考虑目前多数医家喜欢用凉血祛风止痒的药来治疗此病，使阳气更伤，辨为阳虚外寒证，用大剂量黄芪补其气，麻黄、附子、细辛散外寒，补阳气，使阳气得复，邪气得出，干姜助附子温阳之力，所谓“附子无干姜不热”耳。云苓皮、陈皮、桂枝、防风、地肤子通阳化湿，使肌表的湿邪得去，邪无所依附。

2 小结

麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”专为少阴病兼风寒表证而设。导师认为，不少顽固性的皮肤病属于阳虚感寒，患者阳虚之因，或为素体阳虚，或为苦寒伤阳，故皮肤病不可一概从热论治。麻黄附子细辛汤功能温肾阳，散表寒，可以用于治疗很多种皮肤病，有兼证者可随证加减，不必拘泥。只要辨证精细，用药得当，皆有良效。

［1］ 刘爱民.运用温法散法治疗寻常型银屑病的体会[J].中医杂志，2009，50（9）：792-793.