保守治疗剖宫产疤痕妊娠12例分析

叶娟娟 浙江省温州市计划生育宣传技术指导站 温州 325000

严育宏 冯泽姣 浙江省温州市第二人民医院妇产科

剖宫产疤痕妊娠（全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠，cesarean scars pregnancy，CSP）是指妊娠囊或胚囊着床于既往子宫切口疤痕处，是剖宫产的远期并发症之一，也是异位妊娠罕见的一种，可引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血[1]。本文回顾性分析两年来我院成功保守治疗12例CSP患者的临床资料，现报道如下。

1 临床资料

2007年1月—2009年6月温州市第二人民医院妇产科收住剖宫产后切口妊娠患者12例，年龄26～35 岁，平均（30.33±4.12）岁；孕次 2～5 次，平均（2.53±2.12）次。均有药物流产或人工流产史，平均流产（1.53±1.12）次。其中2例剖宫产2次，其余均为1次。剖宫产方式均为子宫下段横切口。距前次剖宫产时间 0.8～6年，平均（4.18±1.56）年。12例患者均有停经史，停经时间 40～67 天，平均（50.15±16.17）天。表现为停经或人工流产术后或药流后不规则阴道流血，2例人流术中出血量多或术后反复阴道大出血。5例患者未明确诊断前曾于外院行刮宫术或药物流产术，刮宫次数1～2次。妇科检查:宫颈外口未见明显扩张，着色不明显，其中子宫峡部增粗1例，子宫饱满感 3例。血 β-HCG 507～30 234IU/L，平均（479.79±452.28）IU/L。B超提示子宫轮廓及宫腔形态如常，子宫下段前壁原剖宫产瘢痕处膨出明显，与膀胱壁间的距离变薄，回声不均或子宫下段前壁混合性不均质包块、血流丰富等形态和回声异常。

2 治疗方法

12例均住院保守治疗，查肝肾功能、电解质正常后，其中8例采用甲氨蝶呤和米非司酮加中药（宫外孕Ⅱ号：丹参、赤芍各 15g，桃仁 9g，三棱 3～6g，莪术3～6g）治疗。米非司酮 50mg，12h1 次，连服 5 天，MTX 50mg/m2，单次肌注。1周后复查B超、血β-HCG值及血常规，对血β-HCG值下降不明显及B超示子宫下段包块无缩小者，隔周重复上述治疗。其中1例因服药2周后B超提示包块＞5cm，但血流明显减少，在B超监测下每隔5～7天分3次清宫，清宫时出血少，均有组织刮出；2例因不耐受甲氨蝶呤，仅用米非司酮和中药连续治疗3个月，血HCG渐降至正常，包块消失；余5例在治疗6～10周后，血HCG渐下降伴包块血流减少，B超监测下分次清宫或是包块自然排出嵌顿于宫颈口予取出。另4例采用DSA下双侧子宫动脉栓塞治疗，其中1例因为药物治疗同时监测发现血β-HCG升高迅速，1周内翻倍且＞30 000IU/L，B超下可见宫腔下段原切口处孕囊回声见胚芽3mm，子宫切口处菲薄（1～2mm），考虑存在子宫破裂可能而行DSA下子宫动脉灌注化疗，予卡铂500mg加新鲜明胶海绵栓塞治疗，术后10天见宫颈组织物嵌顿行钳夹取出，出血少；1例系药物保守治疗2个疗程后，虽然血β-HCG值从507IU/L下降至183IU/L，但阴道出血明显增多，B超提示子宫下段包块增大达6cm，且血流丰富，而改行DSA下双侧子宫动脉栓塞止血治疗。另2例因在外院治疗后（其一为清宫术后，另一例为药流后）发生大出血，出血量达2 000～2 500mL，急诊行DSA下子宫动脉灌注化疗和栓塞止血治疗。

3 治疗结果

12例剖宫产后子宫切口妊娠患者保守治疗均获成功，治疗后1～3个月B超示包块消失，血β-HCG降至正常，此后1～2个月月经恢复正常。出院后随访月经规则，除有2例患者第一次经量较多外，无其他不适。出院3～6个月后怀孕2例，B超提示宫内正常妊娠。

4 讨论

剖宫产后子宫切口妊娠为少发但凶险的特殊异位妊娠，是子宫肌层妊娠的一种特殊类型。随着剖宫产的增加，近2年来发表的关于本病的国内文献大多是小样本研究，其真正发生率还鲜有报道，国外文献报道该病的发生率在1∶1 800和 1∶2 216[2-3]之间，占异位妊娠的0.15%～6.1%。本组12例患者中10例为第1次剖宫产后，发病距前次剖宫产的时间平均（4.18±1.56）年，说明子宫切口妊娠的发生与前次剖宫产时间及剖宫产次数无直接关系。CSP有两种不同的发展形式[4]，一种向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，此种可进展为活产[5]，但也增加了植入部位大出血危险；另一种则深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长[4]，在早期即可导致子宫破裂或大出血。该病发病机制尚不明确，多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关，如有剖宫产史、刮宫史、子宫肌瘤剜出史等。由于切口缝合错位及感染致术后子宫切口愈合不良，如瘢痕宽大，或因炎症感染形成瘢痕部位的微小裂隙，以后再次妊娠时受精卵穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此处着床。由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层[1，4]。由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。另有学者认为，可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关。

剖宫产子宫切口妊娠的诊断，除根据病史及妇科检查外，超声检查是目前主要也是最容易在基层医院开展的诊断手段。也可根据各医院具体情况结合患者病情，灵活运用MRI、宫腹腔镜等检查方法，提高CSP的早期确诊率。

对剖宫产瘢痕妊娠的治疗目前尚无统一标准，也没有一种完全可靠的治疗方法。由于剖宫产疤痕妊娠绒毛植入可导致子宫破裂，故多数观点认为一经确诊应终止妊娠，但禁忌盲目刮宫，因盲目清宫有加剧子宫穿孔和出血的危险。治疗原则主要是杀死胚胎，排出胚囊，保留患者的生育功能。手术治疗常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时，为清除病灶、控制出血，根据具体情况开腹行病灶部分楔形切除、疤痕修补、全子宫切除术等。保守治疗主要是全身或局部应用甲氨喋呤、天花粉、米非司酮等药物或子宫动脉栓塞等方法以杀死胚胎、减少出血，达到保留子宫及最大限度地保持生育能力的目的。后者更加符合人性化治疗原则，更为大多数患者所接受。米非司酮是孕激素受体拮抗剂，有较强的抗孕酮作用，可使绒毛组织及蜕膜坏死，内源性前列腺素释放，可使宫颈组织胶原纤维降解，宫颈软化，易于清宫，甚至坏死胚胎自行排出。甲氨喋呤是抗代谢药，通过干扰DNA合成和细胞分裂，使胚胎停止发育而死亡。中药宫外孕Ⅱ号可活血化瘀、杀胚消癥，我院将此三药联用，充分发挥各药物的优点，协同互补，不良反应少。待血β-HCG下降至100IU/L以内、妊娠包块血流减少后，再在B超引导下清除妊娠物。本组结果显示，三药联用结合清宫的综合保守治疗方法不良反应少、可相对缩短用药疗程及患者住院时间，是一种经济、安全、简单、有效的保守治疗方法，但治疗时间较久，有时需数月之久，且有孕龄及血HCG水平的限制。特别需要警惕的是在药物治疗期间，仍随时有可能发生不可预测的大出血，本院收治病例中就有2例因此改行DSA下子宫动脉栓塞治疗。因此强调在药物保守治疗中定期监测血β-HCG水平，B超动态了解疤痕处妊娠包块大小、血流变化及子宫肌层完整度的重要性。有以下情况者建议及时行DSA下髂内或选择性子宫动脉栓塞术和灌注化疗治疗：①β-HCG＞10 000mIU/L或呈进行性上升。②妊娠包块血流丰富进行性增大或其直径＞5cm。③子宫切口肌层菲薄＜2mm。④妊娠囊破裂大出血或清宫术中大出血而生命体征尚稳定者。子宫动脉介入化疗栓塞治疗CSP的优越性有：①有效迅速地控制剖宫产疤痕妊娠大出血避免切除子宫。②通过化疗栓塞的双重作用，杀死妊娠物更迅速，有效缩短治疗周期。③可减少清宫时大出血的风险。

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