手术治疗跟骨骨折47例

李国宏 浙江省慈溪协和医院骨科 慈溪315300

手术治疗跟骨骨折47例

李国宏 浙江省慈溪协和医院骨科 慈溪315300

跟骨 骨折 内固定 手术疗法

跟骨骨折是足部常见损伤之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中大多数都涉及到距下关节。另外，由于跟骨所在的特殊部位，其解剖结构十分复杂，使得跟骨骨折成为最难以处理的骨折，若处理不当，患者常伴有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症，严重影响患肢功能。2004年1月—2009年1月笔者采用手术治疗跟骨骨折患者47例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组47例49足，男40例，女7例，年龄20～58岁，平均36.1岁;单侧骨折45例，双侧骨折2例;致伤原因:坠落伤30例，车祸伤13例，其他伤4例;合并胸腰椎骨折5例，四肢长干骨骨折4例，骨盆骨折2例;依Sanders跟骨骨折分型:Ⅱ型26足，Ⅲ型17足，Ⅳ型6足。本组术前均摄双侧跟骨侧位、轴位X线片，同时行患足跟骨水平面和额状面CT扫描。手术均在骨折5～10天内进行。

2 治疗方法

采用硬膜外麻醉或腰麻，采取健侧卧位、平卧位或俯卧位均可，患足取跟骨外侧L形切口，分层切开，注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧壁由下向上剥离，依次将腓骨长短肌腱、腓肠皮神经、筋膜皮瓣一并牵向上方，将跟骨外侧完全暴露，分别于患者腓骨、距骨、骰骨钻入克氏针作辅助牵引，观察跟骨关节面及骨折移位情况，进行临时复位并固定，然后在跟骨下方沿跟骨纵轴打入骨圆针，再利用杠杆力向下方撬拔复位以便恢复跟骨结节角，于此同时，再用骨膜剥离器插入到塌陷骨折块的下面往上撬，侧方挤压以便复位跟骨内外侧壁和纠正跟骨增宽，然后再探查跟骨关节面及Bohler角恢复是否良好，有无跟骨增宽等。如塌陷的后关节面完全复位，距下关节面完全恢复，以及Bohler角、Gissane角恢复正常，塌陷撬拨复位后留下的空腔植骨充填。空腔较小或不明显者无需植骨19例，对于粉碎骨折复位后留下的空腔较大者人工骨充填12例，用自体髂骨植骨10例，用自体髂骨加人工骨混合充填空腔6例。克氏针临时固定，再选用合适的跟骨钛钢板固定。冲洗切口与术野，放置引流管，全层缝合切口，加压包扎。患者术后不用外固定，抬高患肢，早期做功能锻炼，术后12～16周就可完全负重。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 采用Maryland［1］评分系统评价，优:无疼痛及行走正常，恢复原来工作;良:行走基本正常，可有轻微行走疼痛，恢复原来工作;可:有较明显行走疼痛，轻微跛行，影响工作;差:行走疼痛，严重影响工作。

3.2 结 果 本组47例术后全部获得到随访，随访时间12个月～44个月，平均22个月，均骨性愈合，无骨不连及畸形愈合，植骨无不良反应。49足中，优25足，良20足，可3足，差1足，优良率91.8%。术后并发症:切口部分裂开2例，切口皮肤边缘部分坏死2例，均经换药后愈合;1例Ⅳ型出现跟骨高度再丢失，行走疼痛明显，Maryland评分为差，Ⅱ期行距下融合后好转。

4 讨论

跟骨骨折中大部分是关节内骨折，此与跟骨的生理结构密切相关。跟骨为足部最大的跗骨，具有极不规则的形态，该关节由六面组成，具有四个关节面，在人体负重与行走上起着非常重要的作用。同时，这种结构使得跟骨具有极高的稳定性，后关节面的凸面与跟骨凹面相交错，这使该关节在生物学上具有极高的稳定性［2］。

跟骨骨折治疗的关键是最大限度恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面平整，使其关节内骨折恢复良好功能，需要尽可能的解剖复位和稳定的内固定。治疗目标［3］包括:恢复距下关节后关节面的外形;恢复跟骨的高度;恢复跟骨的宽度;对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压;恢复跟骨结节的内翻对线。另外，跟骨骨折常涉及其后关节面，而由于跟骨解剖形态的复杂性，使得其临床治疗也变得十分困难、棘手。所以，以往非手术治疗很难达到以上要求。跟骨主要为松质骨质，大多数跟骨骨折系高处坠落伤所致，其骨折大多波及到跟距关节面，造成跟距关节面塌陷、骨质缺损、跟骨变宽等缺陷。通过切开复位，能在直视下复位，复位效果较为满意，骨折关节面复位后残留空腔植入松骨质填充空缺后，可起到支撑关节面，防止关节面再次塌陷、促进骨折愈合等作用，同时可更好地纠正跟骨变宽及内翻畸形等问题，且恢复跟骨正常形态及跟骨关节面的平整，避免了跟距关节创伤性关节炎、外踝管狭窄及腓骨长肌腱鞘炎等引起的疼痛。另外，钢板等内固定物适当置入对患者有着重要的作用，可抬起并支撑患者的关节面，能抵抗一定的压缩力，同时固定骨折块防止其分离，这也有利于患者的早期功能锻炼［4］。

［1］Sanders R．Displaced intraarticular fractures of the culcaneus［J］．J Bone Joint Surg(Am)，2000，82:225．

［2］刘明廷，毛宾尧，杨星光，等．距下关节内在稳定机制的探讨［J］．中国矫形外科杂志，1995，2(1):31．

［3］邵国军，王钋．跟骨骨折手术69例疗效观察［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7(3):35－36．

［4］白大峰，杨中峰，孙宇哲，等．跟骨骨折43例手术治疗临床分析［J］．中华医学研究杂志，2007，7(12):1081－1082．

2010－11－23