高龄股骨粗隆间骨折DHS固定失败挽救性股骨头置换12例

蓝国华 王国平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富阳市中医骨伤医院 富阳 311400

高龄股骨粗隆间骨折DHS固定失败挽救性股骨头置换12例

蓝国华 王国平 朱利民 郭利俊 胡柏松浙江省富阳市中医骨伤医院 富阳 311400

股骨粗隆间骨折 DHS固定失败

动力髋螺钉（Dynamic hip screw，DHS）是以Richard钉为代表的加压髋螺钉，具有加压和滑动双重功能允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢并获得稳定。20世纪90年代初在国内广泛开展用于治疗各年龄组及各种类型的股骨粗隆间骨折，取得较好的疗效。随着该钉的广泛使用以及人均寿命的延长，老年股骨粗隆间骨折内固定后发生髋内翻畸形以及内固定的切割从而导致内固定失败屡见不鲜。笔者自 2003年 1月起探索采用人工双极股骨头治疗这类患者, 安全性高，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

2003年5月—2009年 12月我院共收治高龄股骨粗隆间骨折DHS内固定失败患者12例，其中男2例，女10例，年龄82～92岁，平均86.5岁。距第一次手术时间为6～30个月。患者主诉症状为髋部疼痛、髋关节屈曲受限不能坐起、行走障碍等，均无严重心肺功能不全、局部感染等手术禁忌症。术前Harris评分为（38± 14.2）分。

2 方法

12例均采用腰硬联合麻醉，下肢外展受限者先做内收肌切断，然后标准侧卧位，原切口向髂后上棘延伸 5cm，暴露股骨近端、内植物。取出内固定及股骨头，清除内固定周围的疤痕增生组织，探查骨折处碎骨块的愈合情况、髋臼破坏程度，对于软骨面破损患者修整髋臼软骨面破损边缘，使其相对光滑。对髋关节活动受限、下肢不等长的患者先行软组织松解。按照第3代骨水泥技术的要求准备股骨端和髓腔，置入假体注意保持10～15°的前倾，骨水泥置入过程中外侧螺钉孔手指按压减少骨水泥溢出。

术后使用头孢类抗生素 5～7天, 卧床时注意预防深静脉和褥疮的发生, 积极进行髋部肌力训练。术后1周即指导患者使用助步器下地行走，减少久卧病床容易引起的并发症，住院期间所有患者未发生褥疮。

3 结果

出院时12例患者均能在助步器辅助下下地行走。均获随访6～13个月，平均10.3个月。术后6个月患者Harris评分平均为（87±7.2）分，大粗隆部位骨折均愈合。

4 讨论

内固定失败的原因分析：①适应症掌握不当，对于Evans分类Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折用DHS失败率低；而Ⅲ、Ⅳ型复杂不稳定性骨折应用DHS时，由于DHS是通过近端骨折块向外下移位加压获得稳定的，而逆转子间骨折远端本身有向外移位的倾向，因此极易导致骨折的移位和内固定的失效。②术前骨折类型判断失误，术前对存在外侧壁骨折影响动力螺钉进针点的骨折通过平片往往难以发现，术中勉强应用DHS完成手术，由于外侧缺乏足够的骨性支撑，骨折容易移位，从而导致内固定的失败，Kosygan[1]提出没有完整的外侧壁就不能使用髋螺钉。③加压钉位置不良，加压钉位于股骨头颈内上方,因为此处骨质薄,内固定难以牢固 ,切割发生率高。同时加压钉的深度也是影响内固定成败的关键，Baumgaertner等[2]提出的尖-顶距（TAD）的概念，提示螺钉位置和深度对确切固定和减少切割现象的重要性，对于TAD＜25mm的患者，内固定失败率显著降低。④骨折复位不良，股骨内侧结构尤其是股骨矩的解剖重建是内固定成功的重要因素，忽视这一点容易造成内侧缺乏骨性支撑，导致骨折移位，髋内翻畸形，螺钉切割。有研究证实骨折复位不良发生固定失败的可能性是复位良好的3倍。⑤骨质疏松严重，股骨头内骨质疏松明显，动力螺钉难以把持足够的骨量，容易导致退钉，难以发挥固定效果。Kim等[3]认为骨质疏松是影响动力髋螺钉固定后效果的关键因素之一，DHS治疗严重骨质疏松患者有 50 %以上的失败率。⑥功能锻炼不正确致内固定失败，股骨粗隆间骨折术后的功能锻炼应由术者根据骨折的类型及骨折固定的牢固程度建立个性化的锻炼方案，主动活动为主，被动活动为辅，循序渐进。锻炼过于急进或过早负重都容易导致内固定的失败。

人工双极股骨头置换手术过程简单，相对于全髋关节置换手术时间短，手术创伤小。同时患者多为高龄，活动量相对减少，双极人工股骨头置换能满足患者的需要，人工双极股骨头置换后患者能早期下地，减少长期卧床容易导致的一系列并发症。由于内固定失败后进行的挽救手术是二次手术 ,创伤相对较大，同时患者多为高龄，手术的风险高,需要医护人员有高度的责任心和完善的术前评估，术前全面了解患者的全身状况，协同相关科室评估心肺功能、手术耐受性。由于翻修手术局部疤痕的切开极易造成出血，需注意对手术创伤和出血量的控制。骨折部位骨赘明显，股骨颈截骨面往往不是椭圆形且有不同程度的硬化，髓腔的开口需注意紧靠大粗隆内侧，避免假体柄的内外翻。骨水泥注入过程中需警惕骨水泥反应，注入前除要求循环系统平稳外还可以用冰盐水冲洗髓腔降温，减少骨水泥毒性反应的发生。术后鼓励患者早期床边站立和保护下行走，减少久卧病床容易导致的并发症。

［1］Kosygan WM,ohan R,ewman RJ.The Gotfried percutaneous compression plate compared with the conventional classi chip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip［J］.J Bone Joint Surg（Br），2002，84（1）：19-22.

［2］Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM，et al.The value of the tipapex distance inpredicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip ［J］.J Bone Joint Surg （Am），1995，77（7）：1058-1064.

［3］Kim WY,Han CH,Park JI,et al.Failure of intertrochanteric fracture fixation with a dynam ic hip screw in relation to preoperative fracture stability and osteoporosis［J］.Int Orthop，2001，25（6）:360-362.

2010-09-28