颊黏膜在尿道成形术中的应用

王尔平 沈利杨

杭州市余杭区第一人民医院泌尿外科 杭州 311100高金星 杭州市余杭区第一人民医院口腔科

颊黏膜在尿道成形术中的应用

王尔平 沈利杨

杭州市余杭区第一人民医院泌尿外科 杭州 311100高金星 杭州市余杭区第一人民医院口腔科

尿道狭窄 尿道成形术 颊黏膜

尿道狭窄是泌尿外科常见病，男性居多[1]，都需要外科处理。但术后尿道狭窄、尿瘘、水肿、假性尿道憩室等并发症仍时有发生。尤其是尿道再狭窄的发生率高，术后处理十分棘手。近年来，我们采用颊黏膜行一期尿道成形术。经随访观察，疗效满意，未发现并发症，报道如下。

1 临床资料

本组2例均为男性，年龄分别为26岁和36岁，已婚。例1为会阴部骑跨伤致尿道损伤，尿道狭窄。曾在外院行尿道扩张及两次尿道内切开术。再次出现小便不能解出。例2为既往行胆囊切除术时留置导尿时间过长致尿道感染，尿道狭窄，行尿道扩张失败。2例均行逆行尿道造影示海绵体部尿道狭窄长约4cm。

2 手术方法

患者术前3天，餐后、睡前使用替硝唑漱口液清洁口腔，每天用温开水加肥皂清洗会阴部1次，并用1：5000的高锰酸钾液坐浴10min。采用局麻+腰硬联合麻醉。用1Fr18号直的尿道探子来定位狭窄段的远端。然后轻轻加压。用手指触到探子突出的部分，用手术刀明确切开，直至显示尿道腔，并看到探子。在狭窄段尿道内插入1Fr4.5的小儿输尿管支架管作为引导，沿支架管的引导切开狭窄段尿道，至狭窄段近端正常尿道。再由尿道外口置入Fr18号硅胶导尿管，测量尿道狭窄段长度。

口腔组医师，清洁口腔。在颊部黏膜表面标记所需黏膜大小范围后，以1：10万肾上腺素加2%利多卡因作黏膜下注射。沿标记切取所需全层颊黏膜，修剪后，用1：4稀释PVP碘液浸泡后，用湿生理盐水纱布包裹备用。以1：10万肾上腺素盐水压迫颊部创面，进行止血。无明显活动出血后，用5-0可吸收线连续缝合颊部创面。

包绕导尿管做尿道成形。以Fr18号硅胶导尿管作为支架，将修剪后的颊黏膜面向内加盖于缺失的狭窄段尿道。用5-0可吸收线将颊黏膜瓣前后缘先与切开的狭窄尿道的远近端正常尿道做几针间断缝合。然后将颊黏膜的两侧缘缝合到尿道狭窄切开的对应缘，并将颊黏膜缝合固定于白膜。同时，间断缝合会阴筋膜。用3-0Dexon线缝合皮肤。术毕用弹力网状敷料略加压包扎阴茎。术后静滴抗生素1周，夜间口服乙烯雌酚8天左右。术后6～7天拆去弹力网状敷料。术后9天拆线。术后14天拔除导尿管。

3 结果

本组2例术后发现颊黏膜形成的新尿道均成活。门诊随诊时间分别为1.5年和5个月，均无明显排尿不畅及尿瘘形成，尿线粗，且阴茎能正常勃起。面部外观无异常。口腔内无明显瘢痕形成。

4 讨论

尿道狭窄的手术原则，理论上，有6种可能性[2]：①尿道扩张。最好的指征是按轴线撕开管道，狭窄程度不甚严重，可容14Fr尿道扩张器通过。扩张后能够允许正确的排尿流量，可保持半年以上的排尿。②尿道内切开。该方法允许患者避免开放手术的干预。但只有三分之一病例取得明确效果。如果第二次尿道切开术仍无好的结果，该术式的成功可能性已经很小了。而且每次切开都会延长狭窄及在狭窄的周围加重管道壁的硬化。③狭窄段切除端吻合。尿道切除不能超过3～4cm。④带蒂皮瓣的尿道成形术。如包皮、阴囊皮肤。但因为皮毛的存在，会引起结石和远期的梗阻。且皮肤不能提供正常的、可靠的尿道壁，经不起尿液的长期浸泡。⑤膀胱黏膜的游离移植。该方法亦不失为一种选择。但需切开膀胱、造瘘，如有膀胱黏膜疾病如原位癌、慢性炎症等则不适合。⑥二期尿道成形术。需二次手术打击，且长期暴露在外的黏膜会出现挛缩等问题。但对于存在炎症、手术复杂的尿道下裂等较适合。尿道狭窄术后的常见并发症为再狭窄。有资料称其发生率在16%～38%，钬激光内切开术有报道甚至达64%[3]。究其常见原因有手术后的瘢痕形成；阴茎海绵体及尿道海绵体的纤维化；黏膜的炎症及肉芽增生；移植黏膜的失活、坏死或收缩；甚至一些皮瓣的皮毛问题所致的结石形成等。颊黏膜为无角化的复层鳞状上皮，同尿道黏膜有相似的结构。而且来源充足，易获取，无毛发，弹性好，对各种刺激耐受性强[4]。自体颊黏膜作为尿道黏膜替代材料用于长段尿道狭窄成形术是可行的。另外，针对颊黏膜尿道成形术，注重黏膜取材和手术细节可明显减少尿道再狭窄及各种其他并发症的发生。一般取全层黏膜，包括少量黏膜下结缔组织。取黏膜太薄不易成活且易收缩。分离时注意精细操作，保护血管蒂，避免牵拉和用有齿镊提夹。所取颊黏膜宽度适中。黏膜管过宽会形成憩室，宽度不够易形成尿道狭窄。注意在狭窄段尿道准备好的同时取下颊黏膜瓣。使用对组织无明显刺激点的硅胶导尿管，且导尿管需带尿道冲洗侧孔，以便术后用1：4稀释PVP液冲洗尿道。

［1］闵志廉.泌尿外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：317-335.

［2］金锡御.尿道外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：279-301.

［3］Green Field SP.Two-stage repairfiu proximal hgpospadias: reappraisal［J］.Curt Urel Rep，2003,4（2）:151-155.

［4］杨志明.组织工程原理［M］.北京：化学工业出版社，2006：617-619.

2010-07-02