“伏邪”理论在慢性阻塞性肺病中的应用

姚晓岚 浙江中医药大学 杭州 310053

王 真 浙江中医药大学附属第一医院

“伏邪”理论在慢性阻塞性肺病中的应用

姚晓岚 浙江中医药大学 杭州 310053

王 真 浙江中医药大学附属第一医院

慢性阻塞性肺疾病 肺胀 伏邪

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。根据其临床表现属于中医“肺胀”、“喘证”等范畴，以气道不利，肺气胀满为主要证候特征，病位主要在肺。

伏邪学说是古代医家在长期医疗实践中，通过观察、分析，根据人体感邪过程推导出来的理论。是指人体感受外邪当时并不立即发病，而是邪气伏藏于体内逾时发病。若正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不易祛除，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作，即谓之“伏邪”。伏邪之说由晋人王叔和提出，为温病学派所采用，广泛应用于温病病因病机的阐释中，成为温病理论的重要组成部分之一，然伏邪之说并不局限于外感温热疾患，多种内伤杂病亦与伏邪密切相关。在肺系病证中，肺胀整个病程中伏邪固着，缠绵难愈，后期传变复杂、变证丛生。

1 伏邪与慢阻肺的发病相关

肺居上焦，贵为华盖，是为娇脏，不耐寒热，易实易虚，通过气道、卫表与外界直接相通，风寒、风热、毒气（烟雾、刺激性气体等）及多种致敏物质，借肺气虚，表卫不固可直接侵袭肺系及肌表，此为邪气得以伏留的前提。

肺主气，朝百脉，通调水道，参与多种物质代谢。肺病则物质代谢紊乱，而生成痰、瘀等多种病理产物，成为伏邪依附的重要物质基础。外邪侵入肺系，气道不利，肺失宣肃，水津不布，聚而成痰为饮，或余热伤阴，灼津为痰。若外邪不能及时祛除，则痰饮难除。痰饮复与余邪胶着黏滞，伏留于内，成为其病缠绵反复，迁延不愈，长期通气不利的重要原因。肺具吸清呼浊、吐故纳新之功能，气道则为其通路，若气道不利，清气吸入减少，而浊气不能及时排出，积于肺脏，日久则酿毒成邪而为患，这是造成肺气胀满，而见喘憋不能平卧的主要原因。

慢阻肺以北方寒冷地区多发，感受寒邪为其初病及病后复发的重要原因，且极易化热，很快出现痰热蕴肺之征象，临床见症明显重于感受寒邪程度，此缘邪伏于肺，耗气伤津，化热变燥，为新感引动伏邪之故。

慢阻肺患者多有数年至数十年有害气体或烟雾刺激史，内生痰饮，长期咳嗽、咳痰，以致肺络受损，肺泡弹性减低，或膨胀或破裂，肺系局部微细结构破坏且无以再生，抗邪能力丧失，终演肺胀之变，吸浅而短，呼长而难，肺储气功能减退。毒邪稽留日深，顽固而不易去除，易为多种因素诱发，致使加重反复，缠绵难愈。

2 伏邪所致慢阻肺之重证、变证

患病日久，正气受损，气阴两伤，而伏邪停留，正邪共存，正盛时症状轻微，而正虚邪盛时，则可见重证、变证。俞根初云：“病无伏气，虽感风寒暑湿之邪，病尚不重，重病皆新感引发伏邪也。”虽言温病，然也适用于此。

由于痰邪长期郁积肺系，耗气伤津，致肺脾肾气化功能低下。肺虚不能化津，脾虚失于传输，肾虚不能蒸化，痰邪肆无所虑，进一步侵及肺络，渐使小气道阻塞明显，胸中气机失衡，吐纳失常，久而清气少入，浊气少出，浊气于肺间渐成郁积之状。又气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血瘀，浊气的瘀积必然导致血瘀。随着浊气瘀积的程度，血瘀有增无减。血瘀与痰邪、浊气错杂互结，横肆机体，阻遏气机，使津血不生，五脏俱损，以致传变复杂、变证丛生；邪伏心脉则营运过劳、心阳不振、心阳衰微；邪伏脾胃则脾失运化，统摄失权；邪伏肝胆，则肝不藏血，疏调失职；邪伏于肾则肾不纳气，气化无权；邪伏脑髓则邪蒙神窍或神无所主。临床上可见慢性阻塞性肺病患者病情迁延，反复加重，导致慢性肺源性心脏病和多脏器功能损害，晚期并发呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病而危及生命。

3 慢阻肺伏邪的治疗

《周易》曰：“履霜坚冰至，圣人恒示戒于早，必慎于微。”《史记》曰：“凡事豫则立。”若要降低COPD发病率，则要做到未病先防，既病防变。杜绝发病及急性发作之诱因，严守门户，增强体质，生活有节，预防感冒，避免烟雾等有害刺激及坚持按时用药治疗，不给邪气的伏藏和伏邪的发病以可乘之机。

宋代严用和《济生方》云：“肾为生痰之本，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不咳不喘。”《证治汇补》言“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰……”等。肺胀证属本虚标实，以肺肾气虚为本，痰瘀互阻为标；本虚是邪气得以伏留的前提，标实则是新感引动伏邪的病理表现。因此，在治疗上需要清肺化痰、宣肺平喘、益气活血，标本兼顾，并根据全身情况加以灵活化裁。麻黄为平喘要药，寒热咸宜，与干姜、细辛、五味子相配则治寒喘，与石膏、桑白皮配伍则治热喘，与杏仁、苡米相配则治湿喘，但心、肾之虚喘禁用。若风寒外束，痰热内蕴，可合定喘汤加减，麻黄宣肺散表寒，苏子为降中圣药，款冬温肺下气，祛痰平喘，半夏祛痰降逆，黄芩、桑白皮泻肺热。若上盛下虚，可合苏子降气汤加减，苏子、半夏降气祛痰，厚朴除满顺气，加强痰液排出，沉香纳气归肾，当归养心润肺。若患者痰浊壅盛，胸闷不舒可合用瓜蒌薤白半夏汤，若肺脾两虚可合用香砂六君子汤，若兼有阳虚水泛者可加用苓桂术甘汤，若有气滞血瘀之证，可合用桃红四物汤。祛痰时患者往往自觉口干，多为津液不得上潮所致，非属热象，此时可用大剂量茯苓（25g），茯苓能升能降，既能渗湿下行，又能补脾肺之气。

综上所述，在慢性阻塞性肺疾病的发生、发展过程中，痰邪、浊气、血瘀相继为患，三者相互影响互结为患。整个病程中，邪实是发病的具体表现，本虚是邪伏的重要前提。伏邪具有固着难除、阻碍气机、屡伤正气的特点，导致肺胀病的恶性循环，使其成传变重危之证。因此探讨肺胀伏邪的病因病机、病理产物及其对脏腑功能的影响，对指导临床治疗有现实意义。

2010-07-15