学习ICD-10提高病案首页编目水平

李庆李敏田甜

ICD-10是国际疾病分类第十次修订(international classification of diseases-10，ICD-10)的简称，用编码的方法按照一定规则的疾病分类。ICD-10含有2千多个类目，是集完整性、准确性、科学性于一体的疾病分类系统。ICD-10的正确与否直接影响到医疗信息数据的正确性和可比性，甚至病案的检索、科研。ICD-10强调以病因为主，解剖为辅兼顾其它的混合轴心分类法。由于疾病的临床表现多样，其临床诊断也就有所不同。如果临床医生及编码员不认真阅读病历内容极有可能降低ICD-10编码的准确性。因此，认真学习应用ICD-10编码的正确性是一个值得我们探讨提高的问题。

一、ICD-10疾病分类的定义、目的和意义

目前我国执行的国际疾病分类，既有卫生行政标准，又有基层医院标准，随着我国医学卫生事业的发展，ICD-10将会被批准为我国新的国家疾病分类标准。

1．ICD-10疾病分类的定义

疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则将疾病分门别类。国际疾病分类是用编码的方法来表示疾病分组情况。疾病分类是卫生信息领域中的一个重要学科，它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。

2．ICD-10疾病分类的目的

进行疾病分类的目的是为了按照所设定的方案进行资料收集、整理分析和利用。一个分类的用途取决于设定分类方案的初衷，每一个分类方案都可以为一个或多个特殊目的而设定。ICD-10疾病分类的修订，在其内容上增补的更加详细，更能反映当前医学发展的现状。

3．ICD-10疾病分类的意义

(1)促进国内与国际交流 随着ICD的推广和普及，其影响也越来越大，很多杂志、国际会议论文交流在涉及到疾病时，要求使用疾病的国际编码，甚至医院提供的患者转诊病历摘要也被要求填写ICD疾病分类编码。

(2)满足医院中的医疗、研究与教学需求 医院病案是“宝”，如果病案室是一个宝库，那么疾病分类就是一把打开宝库的钥匙。病案除了在医疗时需要参考外，还被用于教学和临床。病案检索时，病案室工作人员通过疾病编码索引查到病案号，进而抽取出医务人员所需要的病案，以满足医疗、研究和教学需求。

(3)服务医疗管理 病案中的信息是丰富的，通过疾病分类可以将病案中的信息按不同的用途加以归纳。由于病案中还含有医疗人员的信息及各种检验的信息及，因此还可以对人员的医疗水平、资源利用进行分析，对医疗质量进行评价。

二、ICD-10疾病分类系统的评价

作为一个分类系统，分类准确与完整是其基本原则是，而作为一种好的分类系统则要求具有科学性、适用性和可操作性。ICD-10完全符合分类的基本原则，且达到了一种好的分类系统的标准。

(1)科学性 ICD-10能够反映当前医学科学的认识水平，与当前医学分类相适应。

(2)准确性 类目独立，相互排斥，互不包括是一个好的分类系统的基本要求。ICD-10中一种疾病只能分类到一处，只有一个编码。

(3)完整性 ICD-10包括了所有分类对象，所有的医疗事件在ICD-10中都能找到相应的编码。对于索引中没有列出的疾病均可依靠分类原则归类。

(4)适用性 ICD-10扩展了应用范围，除主要用于疾病、死亡和有关健康问题的统计，还考虑到了医、研、教和医院管理的需求，而且考虑到医疗经费的控制和管理的需要，因此，较ICD-9的1132个类目，ICD-10扩展到2063个类目，实用性更强。

(5)可操作性 ICD-10的操作方法并没有根本的改变，索引条目增加了近万条，比较容易操作。熟练掌握ICD-10的分类方法还是需要培训，需要许多相关知识的支持。

三、在病案首页编码的实际操作中存在的问题

临床医生在填写病案首页疾病诊断时要尽量符合ICD-10的编码，书写不规范会给疾病编码工作带来困难。

1．主次疾病诊断颠倒

临床医生要遵循主要诊断的选择原则，应选择危害最大、治疗时间及精力最多的疾病为主要诊断。如心血管内科首页编码时，第一诊断为先天性心脏病，第二诊断为先天性房间隔缺损，这就出现主次颠倒的情况，当患者经手术治疗后，第一诊断正确编码为先天性房间隔缺损。

2．疾病诊断错误

临床医生对疾病诊断的模糊都会直接影响到ICD-10编码的准确性。

(1)主要诊断与病理诊断不符合 如原发性支气管肺癌，病理诊断确诊为腺癌，但首页仍填写肺部肿物。

(2)漏填、错填、损伤中毒原因 如机动车与机动车两车相撞未细化笼统填写车祸伤。

(3)死亡根本原因与原发病不符合 如高血压病脑出血错填写呼吸循环衰竭。

(4)首页出院诊断与手术后诊断不符合 如:阵发性室上性心动过速，通过射频消融术及心内导管检查术诊断为前间壁隐匿性阵发性房室结伴折反性房室结心动过速，首页仍错填阵发性室上性心动过速。这些不规范的首页填写都会直接影响编码员的准确编码。

3．主导词不正确

主导词选择不正确将会影响ICD-10编码的准确性。因此在选择主导词时一定要清楚疾病的病因、临床表现、发病部位、病理改变、损伤中毒原因、疾病异名。

四、学习病案首页编码过程存在的问题

1．岗前培训

由于我院进修医生、实习医生、以及新上岗的医护人员较多，因此，必须实行和加强上岗前培训，教授国际疾病ICD-10的基本知识，使其熟练掌握国际疾病ICD-10的完整性与填写要求，正确完整填写病案首页。

2．更新知识加强业务沟通

随着医疗技术的不断发展，新病种、新疾病名称不断涌现，疾病的手术方式技术也不断更新，编码员有必要不断努力学习医疗知识，加强与临床医护人员的交流学习，开阔医学知识视野，及时了解和掌握医疗最新动态，为科研、教学等信息做好准备。

3．培养责任心

疾病编码是一项科学性、技术性较强的工作，编码员除须具有一定的专业素质和知识水平，掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识及一些专科疾病的特殊性外，应具有高度的责任心，这样才能提高病案管理水平，做好疾病分类，准确无误地进行首页编码。

五、小结

病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，也是具有法律效应的法律证据，而病案首页的编码正确率是影响病案管理、病案检索的关键。临床医护人员正确填写疾病诊断，编码员在工作中认真阅读病历内容，同时加强业务知识能力的学习，掌握对解剖部位、性质、病理分析、形态学、病因等描述。在临床医生诊断填写不规范的情况下，编码员应具有高度的责任心，踏实严谨的科学态度和认真细致的工作作风。不断提高国际疾病ICD-10疾病分类的准确性及病案首页编目水平。