感染和免疫抑制剂相关神经毒性可能不是引起肝移植后中枢神经系统并发症的主要因素

张剑 余松峰摘译自Vizzini G，Asaro M，Miraglia R，et al．Changing picture of central nervous system complications in liver transplant recipients．Liver Transpl，2011，17(11):1279-1285．

中枢神经系统(central nervous system，CNS)并发症是肝移植后常见并发症，发生率达13% ～47%，常由感染和免疫抑制剂的神经毒性引起。将肝移植受者免疫抑制方案从三联改为单用一种药物或者降低剂量可能有助于减少药物相关神经毒性，从而降低CNS并发症发生率。美国学者分析了1999—2008年单中心395例肝移植受者术后CNS并发症的发生率、临床表现、病因和结局。这些受者的术后免疫抑制方案采用维持较低血药浓度的他克莫司。该研究纳入的CNS主要临床表现包括持续的精神状态改变、神经系统局灶征、严重的头痛和癫痫。

结果395例受者他克莫司12 h血药谷浓度均维持在目标浓度内。共64例(16．2%)受者在肝移植后观察到主要的CNS临床表现，其中37例CNS临床表现发生于肝移植后30 d内。没有观察到因感染(病毒、细菌或真菌)所致的CNS并发症;只有3例(0．8%)诊断为他克莫司相关的白质脑病;15例(3．8%)诊断为脑血管疾病，包括脑出血8例、脑梗死5例和硬膜下出血2例;还有2例(0．5%)出现脑桥髓鞘溶解。值得注意的是，在其余44例(11.1%)有CNS主要临床表现的受者中没有发现明确的病因，其中22例CT或MRI检查结果为阴性，22例呈现弥漫性缺氧性改变。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，与无CNS并发症受者比较，有CNS并发症受者和移植物5年存活率均下降，差异有统计学意义(P=0.00255和0.0047)。对移植前变量的分析显示，肝性脑病的发生率、血清胆红素峰值水平和血清总胆固醇谷值水平在有CNS主要临床表现的64例受者与331例无CNS表现受者间均显著不同。

综上所述，本研究证实CNS并发症是肝移植后常见并发症，导致受者和移植物存活率下降;在低免疫抑制水平情况下，脑血管意外是CNS并发症的主要病因。本组病例未发现感染相关CNS并发症，他克莫司相关的白质脑病仅有3例，这与先前报道的感染和免疫抑制剂神经毒性是引起肝移植后CNS并发症的主要因素有所不同。