急性心肌梗死误诊肺炎一例

310007 空军杭州航空医学鉴定训练中心 徐春仙

急性心肌梗死误诊肺炎一例

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急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。急性心肌梗死在临床上较常见，病死率达25%。典型心肌梗死诊断并不困难，有些病人因其首发症状不典型而致误诊、延诊，入院较晚而影响其预后。现将本人在外院进修过程中所遇到的1例误诊病例分析如下。

1 病例简介

患者，男性，65岁，农民，因胸痛、咳嗽在门诊就治。自诉无高血压、心脏病史。查体：T 36.8℃，P 96次/min，R 22次/min，BP 130/75mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，左肺可闻及少许湿性音。心率96次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部无压痛。辅助检查血常规：WBC 10.5×109/L，L 15.2%，M 3.6%，N 81.2%。胸部X线示左下肺炎，门诊以肺炎收入科。进行抗感染等对症治疗，未行心电图检查。入科4h后患者出现剧烈胸痛，并向左臂放射性疼痛，伴面色苍白、晕厥。查体：T 36.8℃，BP 90/60mmHg，呈急性面容，意识模糊，心率70次/min，心音低钝，节律不齐，可闻及频发早搏，未闻及病理性心音，腹软。急查床边EKG显示急性前壁、间壁心梗，频发性室早呈三联律。aVL、V1、V2、V3、V4出现病理性Q波，CK-MB 27U/L，肌钙蛋白I 2μg/L，给予行心电监护、吸氧、抗凝、溶栓、纠正心律失常治疗，并请心内科会诊，10min后患者心跳骤停，血压测不到，急给予心脏除颤，后患者心率恢复，转入心内科行冠状动脉造影示：左旋支中段狭窄90%、左前降支全闭、右冠状动脉轻度狭窄。行PTCA+stent术安放支架，术后患者一般情况良好。

2 讨论

心肌梗死发生是由于心肌缺血性损伤导致心肌细胞死亡、坏死。典型症状表现为胸骨后压榨性疼痛，伴左上臂放射痛，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。伴休克、心律失常；少数病人症状不典型，表现：颌下及咽部、舌根、颈部疼痛，恶心、呕吐、腹痛、胸闷、咳嗽等，容易误诊[1]。该病例首先表现为咳嗽、胸闷、呼吸不畅、胸痛症状，这是因为急性心肌梗死时，心排血量下降，心室舒张终末期心室腔内压力增高，造成常见的肺静脉淤血性心功能不全。综上所述，误诊主要有3点原因：①患者急性心肌梗死时症状不典型，无典型胸痛症状。②询问病史不仔细。没有尽早行心电图、心肌酶谱检查。目前常用的实验室检查中CK-MB、肌球蛋白、肌钙蛋白最为敏感，采用心电图对急性心肌梗死进行诊断是目前最常用的方法，对于ST段抬高型心梗有特异性，但是由于病程及患者个体的原因，心电图表现常不典型，但正常心电图不能排除心肌梗死。③鉴别诊断存在着片面性，局部症状易先入为主，对患者的急性咳、痰、喘不做全面客观分析，对心源性肺疾病认识不足，思路狭窄，忽视了心电图的检查，造成误诊[2]。

[1]张玉东，邓博夫.青年人心肌梗死21例临床分析[J].医师进修杂志，1998，21(7)：363.

[2]石大胜.急性心肌梗死误诊原因的临床分析[J].中国医学创新杂志，2009，31(6)：37.

1005-619X(2011)02-0172-01

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