基层医院护士工作压力研究的现状与趋势①

(广西灵山县人民医院,广西 灵山 535400 E-mail：liuxiaozhen2007@163.com)

随着我国卫生保健体制改革的深入,人们对护理质量的要求也越来越高。而由于护理工作的职业性质、特殊的环境以及复杂的人际关系等均给护士造成很大的压力,直接影响着护士的身心健康。A型人格、情绪智力、人性照护等对护士工作压力的因素,在目前的研究中报道较少,需要给予重视和进一步的研究和探讨。笔者结合近年来的研究结果综述如下。

1 护士工作压力的概述与状况

1.1 概述 工作压力,是指在一定的工作条件下,客观需求与主观反应之间失衡而带来的一系列心理上的变化,以致因不能应对客观需求而导致相应的功能性紊乱状态。护士职业压力是指他们从事的护理活动及与其生存状况相关的事件或环境等因素引起的一种精神状态及相应的行为表现。国内学者[1]对某县县级医疗机构176名护士工作压力进行调查,数据的分析结果认为县级医疗机构护理人员一直处于医疗行业较低层,而随着社会经济状况的不断提高,居民对于护理又有着过高的期望和要求,两方面的矛盾共存的结果致使护理工作者长期处于一种高度紧张及压抑的工作状态,最终产生丧失工作热情甚至是生活的激情,而产生极度的情绪衰竭状态;这是一种特殊的、长期的、具有多侧面本质的工作压力。

1.2 工作压力之状况 护士的职业压力是由工作直接引发的,护理工作量越来越大,护理人力资源严重短缺,护理技术操作较为复杂,精神负担较重,使护士容易发生职业压力。而目前临床中的床护比则有相当大的差距,有的专科医院常住患者有140例,而护理人员只有35名,与卫生部提出的床护比1∶0.4相差甚远[2]。向萍等[3]采用自制的调查表,对清远市通过医院分级管理评审的11所二级医院的护理人力资源进行调查,内容包括医院床护比例、医护比例和病房床护比例,以及护士学历、职称、出勤率等;结果11所医院平均床护比1∶0.58,病房平均床护比1∶0.33;平均医护比 1∶1.30,均未达到 1∶2的要求,3所医院医护比例倒置;护士平均出勤率99.54%;专科及以上学历34.68%,其中后续学历占81.50%;高级职称1.02%,中级职称24.49%,初级及以下职称74.49%;35岁以下护士占60.34%,40岁以上护士占24.51%;清远市二级医院护理人力配置不足,护士学历和职称偏低且年龄相对老化。刘永丽报道[4],该县急诊科共有护士14名,护工1名,2009年接诊急、危、重病人约5万人次,其中抢救约4万人次,“120”出诊约1万人次;另设住院床位25张,急诊留观病床15张,还要负责门诊病人输液、抽血、注射。因此基层医疗机构较差的工作环境、仪器设备及人力资源的缺乏,与城市医疗机构服务对象所不同的群体性大、护理工作涉及面广、与各方面联系广泛的独特性,使得县级医疗机构护士面临着过高的工作压力。王伟丽等[5]对本院内科、外科、神经科、急诊科、儿科、五官科病房护士158名进行问卷调查发现,护理人员感到工作压力大的占81.5%,压力大的原因主要是工作负荷重占75.2%,其他依次为：担心医疗差错发生占11.5%,担心人身安全占5.2%,患者对护理要求高占4.6%,自身专业知识与技能需要更新提高占3.5%。侯东霞[6]报道,从四所医院的临床科室(兼顾内外妇儿及其它)随机抽选护士196名(包括在编和合同制护士),采取随机抽样自行设计调查问卷的方法,内容包括护士一般资料(性别、年龄、学历、科室、职称等)、心身健康状况、职业幸福感等共计 35个条目。结果23.6%的护士感觉工作压力很大;55%的人工作中感到紧张与焦虑,甚至忧郁;13.5%的人长期失眠甚至神经衰弱,以30～40岁年龄段护士居多;35.5%的护士有月经紊乱现象,47.3%的人患有不同程度的胃肠疾病,67.3%的人会因为夜班罹患呼吸系统疾病;因为工作性质,护士的离婚率高达6%,18%的人随时准备改行,58.2%的人坚决反对子女将来从事护理职业,29%的人坦承从事护理职业仅为糊口。王丽等[7]研究10省市护士工作满意度状况及其影响因素的调查结果,采用问卷调查的方法,收集10省市的1 319名护士的工作满意度状况问卷,并对其影响因素进行分析。其中护士工作满意度和对工作压力与职业风险的感受、薪酬公平性、从业环境的认知等的相关性情况显示：日均工作时间小于8h的护士占10.0%,其工作满意度为37.1%,日均工作时间大于8h的护士占25.1%,其工作满意度为23.3%;认为医院人员配备超编的占3.5%,认为人员配备不足的占75.4%;对从业环境总体评价为差的护士占43.1%,其工作满意度为13.0%,对从业环境总体评价为好的护士占12.6%,其工作满意度为64.8%;认为当前护患关系紧张的护士占76.8%,其工作满意度为23.8%,认为当前护患关系和谐的护士占4.5%,其工作满意度为70.0%。

2 护士工作压力的研究方法

护士工作压力的研究方法已有报道,护士工作压力问卷调查法在研究中常被运用且效果肯定,内容涉及护理专业及工作、时间分配及工作量、工作环境及仪器设备、病人护理、管理及人际5个方面37个子项。对5个方面压力源项目按要求分别进行选项,应用规定统一指导语,以无记名方式由护士自愿独立完成[8]。调查工具有抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、工作疲溃感量表(MBI)、症状自评量表(SCL-90)、A型行为问卷(TypeABehavior Pattern Scale,TABP)等,还有护士工作压力源量表[9]。此量表为李小妹等参照国外目前最常用的2个护士工作压力源量表：美国护理心理学家Grey-Toft与Anerson的护理工作压力量表、英国护理学家Wheeler及 Riding护士工作压力源量表,根据中国的国情重新设计并请教美国、泰国及中国的护理专家修订而成了中国护士工作压力源量表。该量表包括35条目,分为：①护理专业及工作方面压力源;②时间分配及工作量方面压力源;③工作环境及仪器设备方面压力源;④病人护理方面压力源;⑤管理及人际关系方面压力源等5个方面的子条目,采用1～4级评分法。分数越高,表明引起压力的程度越大。对上述的研究方法,已有报道进行评价。如有学者[10]报道,对中国护士工作压力源量表的因子分析结果显示,管理及人际关系方面、护理专业及工作方面、时间分配及工作量问题方面的各条目因素负荷与原量表结构基本一致;而工作环境及仪器设备方面、病人护理方面的条目的因素负荷则与原量表结构的差异较大。总量表同质信度为0.94,5个方面系数0.80～0.89;重测信度0.71～0.86;各条目与各方面间均存在一定的相关性,其中各条目与其所属方面之间相关最强;独立样本t检验证实量表区分效度好。表明中国护士压力源量表除结构效度需要做进一步的修订外,信度及效度较好,能够较真实而稳定地反映出与护理职业关系密切的工作压力源。

3 研究趋势

护士工作压力这一研究内容,经过广大专家、学者及临床工作人员的努力,在多个研究途径上已取得满意的结果,并通过临床实际工作中的应用,证明是有效和可行的。但是,在全社会倡导共建和谐社会的大环境内,如何正确处理A型人格与护士的工作压力和心理健康的关系、情绪智力与护理人员、病人和护士对护理行为关怀性的评价等问题的研究,具有十分重要的现实意义;然而,相关的研究报道较少,还有待进一步的探讨与研究。

3.1 A型人格与护士的工作压力和心理健康的关系 行为类型主要可分为A型和B型两种,A型行为的典型表现为强烈的时间紧迫感、急躁、醉心于工作、争强好胜和不能放松;B型行为则刚好相反。但研究报道里较少有将A型人格作为调节变量纳入到护士的工作压力和心理健康的关系研究当中。黄燕华等[11]采用护士工作压力源量表、A型行为问卷和症状自评量表对494名肿瘤科护士进行测量,采用相关性分析、回归分析法研究工作压力、A型人格对心理健康的影响,首先对工作压力、A型人格及心理健康各成分的得分进行了标准化变换,然后以心理健康为应变量,以工作压力、A型人格及它们的交互作用作为预测变量,进行回归分析。具体方法是：第1步把工作压力引入回归方程,第2步把A型人格引入回归方程,第3步把交互作用项“工作压力与A型人格交互作用”加入回归方程。结果显示：工作压力和A型人格的主效应都显著(P＜0.001),同时两者的交互作用显著(P＜0.001),表明A型人格对工作压力与心理健康的关系存在调节作用。A型人格护士的心理健康受到工作压力的影响最大,其次是典型B型人格、中间型人格的护士(β值依次为0.527、0.376、0.284,P＜0.01或P ＜0.001)。张婷等[12]研究影响护士身心健康的因素,调查县医院在岗护士262人,结果显示护士的个性心理特征同样也会影响其压力感受,并间接影响身心健康。B型人格和积极自信、乐观、性格开朗的护士对舒缓精神压力有显著的作用,A型人格的护士表述有更多的压力源。

3.2 情绪智力 情绪智力是一种认识情绪意义、能够利用知识推理来解决问题,并且可以使用情绪促进认知活动的能力[13]。现在的临床医疗环境严峻,患者维权意识日趋增强,护理工作给护士带来高强度的压力,使护士易产生工作态度消极、对患者漠不关心等工作疲惫感,她们大多不愿去关心患者的情绪变化。但是,目前以护理人员为样本研究情绪智力的报道较少。张磊等[14]报道：采用工作场所情绪智力测量量表(WEIS)及护理专业行为表现六维度评分表(Six-DScale)对359名临床护士情绪智力及工作绩效进行测量,考查其情绪智力分布及与工作绩效的关系,建立回归模型。结果临床护士情绪智力总分(5.04±0.66),工作绩效总分(2.90±0.51);年龄、职称对工作绩效有显著影响(P均＜0.05);情绪智力各维度与工作绩效呈显著正相关(P均＜0.01);情绪智力4个维度是工作绩效的影响因素(P均＜0.01);情绪智力越高工作绩效越好。相似的报道有梁业[15]采用个人基本资料调查表、情绪智力量表,进行调查及描述性相关性分析县级医院临床护士情绪智力的现状,结果本组调查对象情绪智力的总分为(3.853±0.414),情绪智力各维度的得分以调控情绪的分值(4.116±0.486)最高,其次是利用情绪(3.865±0.484)、理解情绪(3.703±0.461)、感知情绪(3.657±0.556)。相关分析显示,情绪智力总体与工作压力存在负相关,情绪智力总体与工作压力维度中的护理专业与工作、环境与资源、管理与人际呈负相关。而在情绪智力维度中以理解情绪、调控情绪与工作压力呈负相关。临床护士的情绪智力总体处于中等水平,维度中以调控情绪和利用情绪的分值为高,提示临床护士具有较成熟的情绪智力。作为个性特质,情绪智力对来自工作以外的因素,尤其人际关系方面的调节作用显著。情绪智力两者为护士工作压力源与工作满意度之间的中介变量,且为部分中介作用。胡红娟等[16]报道,以衡阳市4所三级医院711名护理人员为对象,调查护理人员情绪智力状况。采用苏雅慧改编的情绪智力量表,该量表分为5个维度,即了解自身的情绪、管理情绪、自我激励、识别他人的情绪、经营人际关系,共27个题项,采用 Likert 1～5分的计分方式,其中5～9题为反向计分题,量表总分为1～135分,得分越高表明情绪智力越高。结果护理人员情绪智力总分为(94.16±12.40),平均得分(3.48±0.45)。提示护理人员情绪智力处于中等偏上水平,其年龄、婚姻、教育程度、职称、职位、工作年限及工作性质是情绪智力的主要影响因素。因此医院管理者应合理评估护士的工作量,重视护士劳务价值,维护护士的自尊心和专业自豪感。培养增进护士的自我效能和情绪智力,减缓工作压力,提高工作满意度。

3.3 人性照护理论 关怀照护(care),又称人性关怀、人文关怀、关爱。Watson[17]提出,护理学是一门人性科学,在护理过程中对病人的关怀护理是一种人性和情感的体现,是一种专业性关怀,人文关怀是护理的核心。Motse等[18]提出,关怀的5个概念(同情、能力、信心、良心和义务),即关怀是人的本质;关怀是一种人际间的互动关系;关怀是一种道德规范,保护、促进及保留人类的尊严;关怀是一种情感的自然表达方式;关怀是一种治疗性干预措施。如果护理人员没有主动观察患者的忧虑、悲伤、愤怒等情绪,学会移情,站在患者的角度考虑问题,则会使护士工作形成障碍,给自身的工作压力增加筹码。关于将病人和护士对护理行为关怀性的评价进行研究,在国内这方面的研究则较少。张基灵等[19]采用参考王菊吾等修改后的病人对护士关怀照护需求表、关怀行为评价量表(CaringBehavioAssessment),自行设计问卷,并根据专家的意见进行修改。病人问卷分为2部分,第1部分为对7类78项护理行为关怀性的评价;第2部分为病人个人信息,包括科室、性别、年龄、文化程度、婚姻状况等。护士问卷：第1部分同病人问卷,第 2部分为护士个人信息。要求调查对象对每项护理行为的关怀程度给予评分,采用1～5分记分,得分越高,表示护理行为关怀程度越高。问卷的内容得到护理专家的认可,2套问卷内在一致性的信度系数(Cronbach'sα)分别为 0.906和 0.893,重测信度为0.817;对205例住院病人和75名护士进行调查。结果住院病人和护士都认为“提供专业能力”类的护理行为(技术熟练、密切观察病情等)最具有关怀性;病人认为“人道、利他主义价值观”方面的护理行为较有关怀性,而护士认为“健康教育”方面的护理行为较有关怀性(P＜0.05)。提示护士和住院病人对护理行为关怀性的认知有一致性,但也存在较多差异。相似的研究有王庆华报道[20],对128名临床护理人员进行历时3年人性照护理论培训,采用：①照护行为质量评价表(CaringBehavior Assessment),问卷参考相关文献设计,并根据专家意见,结合国情和文字表达的差别由作者对评价表做少量修改;②自编患者满意度调查表,对培训的结果进行评价。结果显示,开展人性照护理论培训后护士照护行为评分显著高于培训前(P均＜0.01);患者对护理工作满意度显著高于培训前(P＜0.05,P＜0.01)。说明开展人性照护理论培训后可以提高护士照护行为,另一方面说明患者需要关怀照护。刘兴利[21]报道,分析210例耳鼻喉科患者对优质护理认知的调查结果,显示该科患者对优质护理认知情况：专业技术和能力占90.47%,对患者态度占94.28%,工作态度占87.61%,对患者进行健康教育占85.23%,对患者的关怀占69.04%。徐玲[22]研究人文关怀在手术室护理中的应用效果,结果600例手术患者中有540例(90.0%)患者术前晚睡眠良好;麻醉前由于心理因素引起的心率增快、血压升高共12例,发生率为 2.0%;手术后即刻检查患者身体受压部位,均未发现与护理相关的并发症;患者及家属对手术室护理的满意度为98.7%(592/600)。因此,医院护理管理和临床护士应调整护理行为,使护理更能体现人性关怀,从而提高病人的满意度。

4 结语

综上所述,护理工作是具有风险和挑战性的工作,护士产生职业压力的原因是多种多样的,压力的缓解方式也应该根据不同的压力源而采取不同的应对措施。虽然专家、学者及临床工作者的研究结果,给予解决护士工作压力问题,提供了不少的好方法与措施,收到满意和肯定的效果。但是,以护理人员为样本研究情绪智力的报道较少;将病人和护士对护理行为关怀性的评价进行研究在国内这方面的研究还较少。因此,建议对这些问题继续展开大量的研究,希望在不久的将来,我们能够看到这些问题得到有效地解决。

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