铁质性角膜异物680例门诊处理体会

(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院眼科,广西 柳州 545005 E-mail：mahuazhen9503@sina.cn)

角膜异物是眼科常见病,铁质异物是最常见原因,常导致角膜不同程度的损伤,若停留时间过长形成浸润锈环或继发感染,就严重影响视力,甚至导致眼内炎或失明等不良后果。笔者对2008年1月～2010年12月在我院门诊处理的680例(690眼)铁质角膜异物患者,在裂隙灯下取出铁质异物作回顾分析,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组680例,690眼。男632例,女48例。双眼10例,右侧490眼,左侧 200眼。年龄最小12岁,最大72岁。就诊时间1天内490眼,2～5天145眼,5天以上55眼,就诊时合并感染136眼,异物损伤角膜上皮层325眼,损伤浅基质层335眼,深基质层30眼,伴后弹力层皱褶和内皮水肿者56眼,经治疗全部治愈。690眼球结膜均有不同程度混合充血,超过24h后异物周围角膜上皮雾状水肿和(或)伴有角膜后弹力层皱褶和内皮水肿。

1.2 治疗方法 所有病例均在裂隙灯显微镜检查下确定角膜铁屑异物位置后,予盐酸丙美卡因眼液滴患眼3min一次,共滴2次,患者坐于裂隙灯前并固定好头部,据异物位置调好显微镜,术者用左手食指、中指捏住的无菌棉签拨开患者上眼睑并固定好,左手拇指分开病人下眼睑,术者用一次性1ml注射器针头在裂隙灯显微镜下针头斜面朝上,针尖与角膜面成30°对异物进行松动剔除,然后用含有无菌生理盐水的棉签蘸取异物,对时间短浸润轻的铁锈尽量一次性剔除干净;对时间长浸润重的铁锈,一次往往不能剔除干净,因一次大面积剔除,会造成角膜创面损伤严重,甚至会造成角膜穿孔致眼内炎的危险,这样的患者可在24h后予再次手术,尽量力争2次剔除干净。术后常规生理盐水冲洗结膜囊,氯霉素眼水滴眼一次后,角膜创面无明显感染者,予金霉素眼膏敷眼,单眼纱布包扎;若有明显感染征象者,结膜囊注射庆大霉素20 000u,伴角膜后弹力层皱褶和内皮水肿明显者,在结膜囊注射庆大霉素20 000u,同时注射地塞米松2.5mg。然后同样常规生理盐水冲洗结膜囊,氯霉素眼水滴眼一次,金霉素眼膏敷眼,单眼纱布包扎,第二天务必复诊观察,至角膜上皮修复为止。术后据病情口服或静脉滴注抗生素2～3天,眼局部常规滴用左氧氟沙星眼水,4～6次/d。感染重者同时用1%硫酸托品眼水滴眼处理。

2 结果

当天就诊者,铁性异物多为整块,异物周围角膜上皮水肿不明显或伴轻度角膜上皮雾状水肿,异物较易完整剔除,创面较小,恢复较快,第2天复诊时创面愈合或遗留融合线。24h以后就诊者,95%出现锈环及炎性浸润,部分伴角膜后弹力层皱褶和内皮水肿,需1～3次剔除干净。一次性取净异物565眼,两次除铁锈100眼,三次除铁锈25眼。术后1天愈合535眼,2天愈合110眼,3天以上愈合45眼。均无因角膜异物大、深、时间长而出现角膜穿孔或眼内炎等其他严重并发症。

3 讨论

角膜铁性异物是常见的职业病,也是眼科门诊的常见病、多发病,其发病率高达91.31%[1]。铁屑在眼组织内的二氧化碳作用下形成重碳酸氧化亚铁,与组织蛋白合成一种可溶性含铁蛋白质,常致角膜组织发生浸润、软化、坏死等改变,治疗不及时或治疗不当常会加重对角膜组织的损伤,甚至造成感染、遗留角膜薄翳而影响视力[2]。铁质异物在角膜内存留24h以上一般角膜周围会产生棕色浸润环锈斑[3]。角膜薄翳和斑翳的形成与异物损伤角膜的深度、范围、异物存留的时间、眼的清洁程度及取异物的操作技术、异物取除前后有无感染等情况有着密切的关系[4]。本组病例中患者在1天内就诊者,角膜未有锈环或锈染很少,异物容易剔除干净,第2天复诊时创面愈合或遗留融合线,最终角膜恢复透明不留痕迹;24h以后就诊者,95%出现锈环及炎性浸润,须1～3次剔除干净,遗留角膜薄翳或斑翳共105眼。本组病例均在裂隙灯显微镜下认真细致,以损伤范围最小为原则剔除异物,因在裂隙灯下剔除,定位准确,与角膜接触面积小,剔除时深度与范围易控制[5],能最大限度地减少正常角膜组织的损伤,降低角膜感染机率,避免或减少角膜瘢痕的形成。我们术后常规生理盐水冲洗结膜囊,能把异物细小碎屑及创面附着眼分泌物等冲洗干净,很好地保证患眼的清洁程度,然后给予氯霉素抗生素眼药水点眼,金霉素眼膏敷眼,患眼纱布覆盖4h后去除包扎常规滴用左氧氟沙星眼水点眼4～6次/d,第二天复诊观察。有感染征象者结膜囊下注射庆大霉素20 000u控制感染,伴角膜基质层水肿明显者在结膜囊注射庆大霉素20 000u同时注射地塞米松2.5mg,这样可以在很好地预防和控制感染的同时,促进角膜基质水肿的消退及创面的愈合,使患眼能在最短时间内康复。感染性角膜炎联合使用皮质类固醇的问题50年来一直存在争议。通过临床观察,应用适量的地塞米松可抑制组织免疫反应,减轻浸润水肿和炎症对组织的损害,减少瘢痕和新生血管形成,促进角膜炎症消退[6]。郝一艳[7]也报道角膜铁质异物伴后弹力层皱褶和内皮水肿者,术后结膜下应用地塞米松使损伤的角膜修复的时间明显缩短,角膜瘢痕远期观察也轻于未用地塞米松组。本组病例临床结果也表明,在应用抗生素同时联合适量使用地塞米松,可使角膜水肿较快消退,创面愈合。

经统计本组就诊患者大多是工厂基层工人及农民工,他们劳动防护观念薄弱,或防护不当,异物击中眼睛而未能及时发觉,或是在缺乏医学无菌意识条件下,自用指甲、硬币或相互间用铜丝或火柴棍等物品处理,从而增加了角膜的感染机会,延误了角膜铁质异物的最佳手术剔除时机。因此我们应加强预防知识的宣传,完善落实规章制度,提高安全应急能力,使他们充分认识到角膜异物对眼睛的危害,加强相关工作人员的劳动保护和防范意识,积极主动配戴防护镜,做好个人预防,如发生异物入眼后,不要自行处理,应及早就诊,以免延误病情,带来严重后果。

[1]樊天觉.角膜异物1682例观察报告[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(4)：438.

[2]丁炎娥.自体角膜缘结膜移植术治疗翼状胬肉的围手术期护理[J].护理研究,2006,20(6C)：1657.

[3]张津.角膜铁屑异物1120眼临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(5)：556.

[4]樊天觉.角膜异物1682例观察报告[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(4)：438-439.

[5]蔡用舒.深层角膜损伤[M]//李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社,1996：3232-3239.

[6]张晓将.聚肌胞和氟美松结膜下注射治疗单疱性深层角膜炎[J].实用眼科杂志,2002,20(9)：716.

[7]郝一艳.地塞米松在角膜铁质异物伤术后的应用[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32(1)：74-75.