有限切口交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折56例体会

(广西防城港市防城区人民医院外二科,广西 防城港 538021 E-mail：chen33922@163.com)

胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。骨折因肌肉牵拉和暴力不同而发生不同的畸形,如成角、短缩和旋转畸形,对膝、踝关节功能损害较大,近年来,交锁髓内钉技术在长管骨骨折的治疗中得到了日益广泛的应用,特别是近、远端锁钉的应用有效地控制了骨折重叠,旋转移位,从而扩大了髓内钉的使用范围。交锁髓内钉固定已成为下肢长骨干骨折的主要治疗方法[1]。我院自 1995年 8月～2010年 9月对56例胫腓骨骨折采用有限切口交锁髓内钉固定治疗,效果满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男42例,女14例,平均32岁。损伤机制：车祸伤38例,高处坠落伤 3例,摔伤 15例。受伤距手术时间3h～5天,平均3.5天。

1.2 治疗方法 手术采用有限切口复位,均用扩髓技术,术后早期膝、踝关节功能锻炼,扶拐下地,术后3个月取出近端交锁钉。

1.3 手术方法 切口位于骨折部位的前内或前外侧,长约3～5cm,分离至骨折端,尽量不剥离骨膜,用手指触摸骨折复位纠正旋转移位,不强求较小骨块解剖复位,助手用手或持骨器初步固定。屈膝约90°,沿胫骨结节内侧至髌骨内侧做纵行皮肤切口,直至髌韧带内侧,将髌韧带牵向外侧,显露胫骨结节。选择胫骨平台与胫结节的中点偏向侧作为进钉点,尖锥钻开前侧皮质,用探针探入髓腔确定髓钉长度,根据术前X光片确定髓钉直径,一般8～9mm。将接上定位装置的主钉顺行插入髓腔,根据远端瞄准器锁入远端2枚锁钉,观察骨折复位良好,由近端瞄准器锁入2枚端锁钉,最后安上钉尾螺帽。

2 结果

56例随访6个月～2年 2个月(平均12.3个月)骨折均愈合,按 Johner Wruhs评分法,优 36例,良 13例,中7例,差 0例,优良率87.50%。

3 讨论

3.1 交锁髓内钉固定治疗胫腓骨骨折的优势 随着人们生活质量的不断提高,骨折治疗的目的不仅要牢固愈合,而且要早期全面地恢复肢体功能。髓内针是一个负荷分担装置,能够避免剪、折、扭等有害能力,最大限度地克服了应力遮挡。交锁髓内钉通过附加的远端和近端锁钉,保证了钉与骨的固定,术后早期主动活动肢体或部分负重时,不会影响骨折固定的稳定性,骨折端可以存在微小活动,有利于骨痂生成增加了骨折愈合早期的牢固性,减少了内固定物失败的危险。我们手术后早期膝、踝关节功能锻炼,1～2周均嘱患者扶拐下地活动,术后3个月予拆除交锁髓内钉近端锁钉,将静力交锁变为动力交锁,通过负重,骨折端产生轴向加压作用,刺激骨折端成骨细胞成骨,从而可以促进骨折愈合。有学者报道：在临床工作中常有骨折不愈合或延迟愈合发生,取出一端锁钉转为动力化固定后,骨折可较快得以愈合[2]。

3.2 是否扩髓的问题 国内有学者研究结果认为[3]：髓内钉治疗骨折,扩髓与否,术中有显著差异的只是手术时间及出血量,不扩髓的髓内钉适用于多发伤病人,但不扩髓的髓内钉治疗的骨折不愈合率和髓内钉断裂的比率高。扩髓与否其两者骨折愈合率和感染及骨筋膜室综合征发生率相当,并无明显区别。我们认为扩髓增加螺钉与髓腔接触面积,增加固定的稳定性,又可用较大直径髓内钉,抗弯能力增强,减少断钉的发生率。故均予扩髓交锁髓内钉固定骨折,术后恢复良好,效果满意。

3.3 手术中骨折复位与处理 我们采取胫腓骨骨折前有限切口3～5cm,不清除创面血肿,尽量不剥离骨膜,用手指触摸骨折复位纠正旋转移位,不强求较小骨块解剖复位,助手用手或持骨器固定骨折复位的方法,具有创伤小,利于骨折愈合的优点。近年来,学者们认为骨折治疗原则应由以往强调骨折的精确复位与坚强内固定转变为尽可能地保护创伤后骨骼与软组织的生物学特性。包括精细的操作与弹性固定以刺激骨痂形成,除关节内骨折外,不必刻意追求精确地复位[4]。研究表明骨折端原始血肿中含有大量的生长因子如转化生成因子(TGF-β)、骨形态生成蛋白(BMP)等,作用于成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞,影响和调节着骨折愈合全过程[5]。

3.4 腓骨是否须固定 胫骨骨折经常合并腓骨远、近端骨折,腓骨下段是形成外踝、踝穴的重要部分,对位对线将改变踝穴形态,并对踝关节功能康复产生影响。许多学者还认为充分的腓骨内固定能增加骨折固定后的牢固性和旋转的稳定性[6,7]。我们一般选择骨折线距下胫腓联合＜10cm的腓骨骨折(共8例)做钢板或克氏针固定,取得良好的功能恢复效果。

[1]王根福,吕建元,陈吉,等.可膨胀自锁髓内钉与交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(7)：580.

[2]杨宝利,乔建华.交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及失误原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2)：161.

[3]李衡,姚双权,赵昌平,等.髓内钉治疗股骨干骨折扩髓与不扩髓的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(2)：104-105.

[4]姜为民,周峰,史金辉,等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2008.28(4)：270-273.

[5]郭志坚.应用原始血肿对闭合性长骨骨折手术治疗的体会[J].实用骨科杂志,2005,11(4)：356-358.

[6]Egol KA,Weisz R,Hiebert R,et al.Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures[J].J Orthop Trauma,2006,20(2)：94-103.

[7]Bozkurt M,Tonuk E,Elhan A,et al.Axial rotation and mediolateral translation of the fibula during passive plantarflexion[J]..Foot Ankle Int,2008,29(5)：502-507.