逆行交锁髓内钉用于踝关节与跟距关节融合术中的固定

张朝凯，李迎辉，杨洪刚，张跃华，刘庆波，吴明贵

（祥云县人民医院 骨科，云南 大理 672100）

关节融合术是处理各种原因引起的严重胫距、跟距关节退变、畸形的常用手段。关节融合的方法很多，目前使用股骨逆行交锁髓内钉经跟、距、胫骨的植骨融合手术正在逐渐为人们所接受。我院自2005年起应用这种髓内钉对18例严重的创伤性胫距、跟距关节炎患者实施了融合术，并对治疗效果及相关问题进行了观察，现将治疗情况及结果总结报道如下。

临床资料 本组患者18例，系本院2005年2月～2009年6月间收治，全部为创伤后胫距、跟距关节严重退变，男10例，女8例，年龄44～67岁，平均57.5岁。创伤性关节炎均为单侧，左侧6例，右侧12例。其中9例呈外翻畸形，2例为马蹄内翻畸形。退变原因：关节周围骨折13例；侧副韧带断裂5例，手术距原发伤的时间6～15年，平均8.6年。伴有2型糖尿病者4例；2级以上高血压者5例。所有患者均伴有不同程度双膝退变。

治疗方法 选择钛合金逆行股骨交锁髓内钉进行胫距、跟距关节融合并植骨。将患者安置于仰卧位，患侧小腿垫高，大腿根部扎止血带。首先沿腓骨末端作纵行切口，经外踝后弧行延向远方。切开后在外踝近侧约5cm处斜行截断腓骨，以踝关节外侧副韧带为轴向下翻转，显露胫距、跟距关节。用薄骨刀将胫距、跟距关节面的软骨凿除，将腓骨截骨远段的内侧骨质劈下，填充入上述两关节间隙内，无需另取自体髂骨。必要时加作内踝小切口用于胫距关节间隙的处理。将踝关节手法扳至外翻5°、外旋10°和屈伸中立位[1]。在足底经第2趾的足长轴线与跟骨底前、中1/3交界的汇合处作1个3cm纵切口，钝性分离足底组织后探及跟骨。用电钻将导丝钻入跟骨、距骨并进入胫骨髓腔，透视确认位置后扩髓，置入合适长度的交锁髓内钉，近端的胫骨上锁钉2枚，远端于跟骨、距骨上各锁钉1枚。测量下肢力线并测试关节融合后的稳定度，结束手术。

手术后抬高患肢，定期更换敷料，并以石膏托保护2周，利于水肿消退。鼓励患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等长收缩。手术2周后拆线，要求患者扶双拐下地并避免患肢负重，术后6～8周开始以足趾作有限负重，用3～6月的时间逐渐过渡到完全负重。术后针对伴有糖尿病、高血压的患者进行内科治疗。

结 果 所有患者均获随访，随访时间10～24个月，平均15.5个月。手术后所有患者切口正常愈合，2周左右出院。恢复完全负重的平均时间为12.6周（8～16周）。1名患者（5%） 主诉平地行走时中度疼痛；2人（11%）于崎岖路面上行走时出现轻-中度疼痛；1人（5%）站立时轻度疼痛。其余14人（79%） 行走时无痛。术前患者的AOFAS平均评分为43.5分（40～52分）；术后平均69分（56～84分）。影像显示13人（72%） 植骨融合，时间12～48周，平均16.8周；3人（17%）未完全融合；2人（11%）未融合。未完全融合及未融合的5例患者仅于行走时出现轻度疼痛。

讨 论 踝关节骨折、脱位后继发的胫距、跟距关节创伤性关节炎在临床上十分常见，两者常合并发生，并往往伴有明显的踝、足畸形。严重关节退变引起的疼痛对患者生活造成极大影响，保守治疗不能奏效者多考虑手术。多年来已公认关节融合是解除症状、纠正畸形的最有效方法，融合后的关节虽失去活动功能，但获得的是1个无痛、基本能够应付正常的生活、具有负重能力的关节，因此手术是具有很大意义的。近年来也有人工踝关节假体问世，但所报道的数量和并发症来看，目前踝关节置换技术尚不成熟。对于严重的踝及距下关节退变而言，融合手术仍是首选[2]。

踝关节融合的方法有很多，如加压螺钉固定、钢板螺钉固定和固定支架等。作者认为加压螺钉固定、钢板螺钉固定方法的不足之处有：（1） 螺丝钉固定不允许早期负重；（2）钢板固定需要剔除更多的软组织，出现不愈合问题，包括感染或者关节畸形多见。（3）对于严重内翻或外翻畸形的患者，则不适用于螺钉固定。外固定支架在踝关节畸形愈合病例中发挥着重要作用，但外固定支架影响美观，针道易感染，特别对糖尿病患者，更应慎重选择，应用动态外固定器施行胫距关节融合，更易出现融合部位不融合。逆行髓内钉较传统的钢板、螺钉等方式能更有效地控制踝关节的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同时由于髓内钉的固定确实，可允许术后早期负重，避免应长期制动而导致的肌肉萎缩、骨质疏松等并发症的发生[3]，也较外固定架减少感染的发生，不影响患者美观，利于患者社会交往。髓内钉固定允许植骨区存在一定的微动，有利于植骨早期融合。对于伴随的内、外翻畸形髓内钉固定需要牺牲胫距关节和跟距关节的活动度，因此逆行髓内钉融合只适用于胫距、跟距关节同时存在退变的患者。

髓内钉手术的最主要并发症为术中足底神经、血管损伤，而这与进钉点的选择密切相关。足底内、外侧动脉及其伴行神经支配这足趾血运及足底短小肌群的活动，自内踝后方分叉发出后斜向远侧、外侧走行。而跟骨在轴向位置上偏居胫骨髓腔的外方，进钉入口因而必须在跟骨中线稍偏内侧，扩髓、插钉时有损伤足底内外神经、血管的危险。学者们针对跟骨底部安全进钉的位置展开了大量研究[4]，目前采用比较普遍的是经由第2趾发出的足长轴平行线，与跟垫前、中1/3段交界部的汇合处这一位置。本组手术均以此方法定位，术中再根据透视作微小调整，并未出现血管神经误伤。但对每1例患者，特别是老年人，要时刻警惕这一并发症的可能。术后1例患者站立时疼痛，考虑是钉尾不能完全埋入跟骨之故，术中我们发现，若将钉尾完全沉入跟骨中，最近1枚锁钉不能锁入跟骨内，只能锁入跟距关节内，考虑术后会影响跟距关节的融合及整体的稳定性，术中作稍稍退钉，解决上述问题，但钉尾仍低于跟骨结节，若病人经济条件允许，选择进口逆行交锁髓内钉可避免其发生。

综上所述，踝关节融合术是1种疗效确切、技术成熟的手术。对于严重的踝关节病损，长期以来其一直作为治疗的标准方法，虽然踝关节融合术式很多，但参照患者具体病情，应选择最适合的手术方法。创伤性胫距、跟距关节炎采用植骨融合+逆行股骨交锁髓内钉固定，可以有效缓解症状、提高植骨融合效果，且手术创伤小，术后恢复较快，是值得推广的手术方式。

［1］朱通伯.戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003：611-619.

［2］周军杰，俞光荣.距下关节融合术后对中后足关节活动影响的相关研究及进展[J].中国矫形外科杂志,2005，13(15):1181-1183.

［3］FLEMING SS，MOORE TJ，HUTTON WC.Biomechanical analysis of hindfoot fixation using an intermudullary rod[J].J South Orthop Assoc,1998，7:19-26.

［4］张雪非，范爱民，李诚.踝关节融合术的远期疗效(附150例报告)[J].中国矫形外科杂志,2000，7(6):98-99.